Behandling av kirurgiska problem i bäckenet och nedre extremiteterna

Benfrakturer läker inte alltid inom normal tid, flera faktorer kan leda till långsam benbildning eller att benbildning inte sker.

Fördröjd benbildning avser förlängning av benbildningen över den genomsnittliga tiden för varje typ av fraktur. Det kan även hända att ingen benbildning alls sker i din fraktur. I detta fall har benläkningsprocessen stannat när frakturen ännu inte förbenats 6-8 månader efter skadan. Frakturer där benbildning inte skett som kräver behandling är vanligast i området kring låret.

Frakturens position kan lätt försämras under det tidiga postoperativa skedet när frakturstyckena ännu inte har förbenats med varandra. Även om vi ger instruktioner om hur mycket vikt man får lägga på den opererade extremiteten, går det inte alltid enligt planen och frakturens position kan ge vika. Fragmenterade frakturer har störst risk för postural svikt och i dessa situationer måste en tidig reoperation av frakturen ibland övervägas.

För korrigerande kirurgi gör vi en noggrann kirurgisk plan, i vilket fall vi ofta gör ytterligare bilddiagnostik för att bedöma frakturstyckena och anatomin. Om frakturstyckena ännu inte har förbenats och man på basis av bilddiagnostikfynden kan använda dem för att bygga in dem i ett anatomiskt normalt och funktionellt ben eller led, strävar vi efter att återfästa frakturstyckena (reosteosyntes).

Om det å andra sidan visar sig att det inte längre är möjligt att återställa anatomin på grund av fragmentering eller allvarlig ledskada kan vi överväga steloperation i ett sent skede (artrodes). Ibland måste ingreppet också kombineras med att benet tas i tu och vänds (osteotomi). Om huden och de mjuka vävnader som omger frakturområdet inte är i gott skick kan vi bli tvungna att genomföra en hudtransplantation eller muskelledskirurgi i samband med reoperationen av frakturen.

Problem i samband med reoperation är betydligt mer sannolikt om du röker eller har diabetes eller har andra allvarliga associerade sjukdomar. 

På Tölö sjukhus behandlar vi varje år 30-50 vristfrakturer på den nedre delen av skenbenet. Frakturen orsakas ofta till exempel av att man faller från en hög höjd eller i en trafikolycka.

Först röntgas vristen. Om undersökningen avslöjar en fraktur i nedre delen av skenbenet som sträcker sig till leden placeras en extern stödanordning över fotleden i operationssalen för att stödja frakturen.

Vid en öppen fraktur rengör vi såret kirurgiskt i operationssalen samtidigt som fotleden stöds av en extern stödanordning. När den externa stödenheten är på plats görs en datortomografi av fotleden för en mer exakt undersökning av frakturen. Med hjälp av undersökningen kan vi specificera diagnostiken. Det underlättar också planeringen och genomförandet av operationen. Vi håller extremiteten i ett upphöjt läge och väntar på att svullnaden i fotledsområdet minskar och att huden blir skrynklig.

När svullnaden har gått ner och huden blir skrynklig kan vi göra den slutliga operationen av frakturen. Efter operationen gör vi en öppningsbar gipsstövel av glasfiber för att skydda vristen. Rörelseövningar som inte belastar vristen inleds cirka två veckor efter operationen.

Vi rekommenderar ofta att inte gå med all vikt på extremiteten under de första 10 veckorna och gradvis övergå till full viktanvändning först vid ca 12 veckor. Efter 12 veckor rekommenderar vi ofta att fortfarande använda gipset i några veckor för att skydda vristen. 

Efter en fraktur som sträcker sig till fotleden i nedre skenbenet utvecklar många artros i fotleden, eftersom fragmenteringsfrakturer ofta är förknippade med betydande broskskador redan i ett tidigt skede. Faktum är ändå att endast en liten andel behöver ytterligare operationer till följd av posttraumatisk artros.

Vi opererar ett 20-tal frakturer i skenbenets kondyler på Tölö sjukhus varje år. Frakturer på skenbenets kondyler orsakas vanligen av starkt energitrauma (t.ex. trafikolycka, fall från hög höjd) hos ungdomar. Hos äldre personer kan en fraktur endast uppstå som ett resultat av ett fall på en jämn yta. 

Dessa frakturer behandlas huvudsakligen med kirurgi där vi reparerar ledytan tillbaka till dess anatomiska position, återställer den normala belastningsaxeln för extremiteten och fixerar frakturstyckena stadigt på plats. När det finns en misstanke om en knäfraktur gör vi en röntgenundersökning av knäet. Om vi, baserat på bilden, misstänker en fraktur som sträcker sig till knäleden gör vi en datortomografi av knäet som en ytterligare undersökning.

Patienter med en fragmenterad och instabil fraktur, öppen fraktur, andra allvarliga skador eller svår svullnad i knäet med blåsor drar också nytta av tillfällig extern fixation. Till övriga patienter lägger vi en stödskena som stöder frakturen. Vid kirurgi återställer vi formen på ledytan till dess anatomiska position.

Artros i fotleden, dvs. slitage på ledbrosket, är vanligtvis förknippat med tillståndet efter en olycka. Ibland kan det orsakas av inflammatorisk eller reumatisk sjukdom. Artros i fotleden är ganska sällsynt och dess främsta symptom är smärta. Svullnad och stelhet förekommer ofta i den slitna leden. Då artrosen fortskrider minskar rörligheten i leden.

Vi diagnostiserar vanligtvis artros i fotleden med hjälp av en röntgenundersökning och vid behov utför vi magnetundersökning av fotleden. 

Avancerad artros behandlas vanligen med artrodes, dvs. steloperation av fotleden. I vissa fall kan ledplastik användas som behandling för artros i övre fotleden. Valet mellan steloperation och ledplastik gör vi alltid ndividuellt.

Vid ensidigt fotledsslitage kan man med hjälp av ombalansering av belastningsförhållandena i leden lindra symtomen på ledslitage utan att genomgå kirurgiska ingrepp på själva leden. På grund av dess ringa antal har all ledplastik koncentrerats till Pejas sjukhus i Nyland.

Smärtsam ledförslitning kan utvecklas i knä eller fotled på grund av skada eller onormal belastningsaxel. Vi opererar sällan den här typen av slitage. Ibland är kirurgi nödvändigt och då försöker vi utföra operationen, särskilt hos unga patienter, på ett sätt som bevarar den egna leden.

Om orsaken till slitage är onormal belastning av leden på grund av felaktig position kan vi ändra belastningen på leden med en vinkeloperation, dvs. osteomi. 

En fraktur som har förbenat sig i fel position är den vanligaste orsaken till felaktig position i de nedre extremiteterna hos vuxna patienter. En felaktig position i de nedre extremiteterna kan orsaka smärta såväl som funktionella besvär, såsom svårigheter att gå eller springa. Felaktiga positioner kan också ändra belastningen på extremitetens leder så att för tidig artros utvecklas i lederna. 

Det finns många faktorer som påverkar planeringen av behandlingen av felaktiga positioner i de nedre extremiteterna. Vi planerar alltid behandlingen individuellt. Vi kartlägger den allmänna hälsan, andra sjukdomar och orsakerna som ledde till den felaktiga positionen. Vi bedömer också i vilken utsträckning den felaktiga positionen påverkar symtom och rörelse. Vi undersöker blodflödet till extremiteten och uppmärksammar eventuell annan mjukvävnadsskada. Vi analyserar omfattningen och läget av den felaktiga positionen. 

En lindrig symtomfri felaktig position i en nedre extremitet kräver inte behandling. Som regel behandlas en betydande felaktig position av den nedre extremiteten som orsakar symtom med en reoperation. I operationen korrigerar vi den felaktiga positionen antingen genast eller gradvis.

Skelettinfektion avser inflammation orsakad av bakterier i skelettet. Skelettinfektion uppstår oftast under operation och infektionen orsakas ofta av allvarlig öppen fraktur. Skelettinfektion kan också orsakas av inflammation som har spritt sig någon annanstans i kroppen och som så småningom börjar florera i skelettet. En infektion i skelettet kan vara orsaken till att frakturen inte förbenas.

Skelettinfektioner klassificeras som akuta eller kroniska infektioner. Vi planerar behandlingen individuellt baserat på typen av infektion.

Kirurgi behövs alltid för att behandla en skelettinfektion. Vi kombinerar också operationen med en lång antibiotikabehandling. Vid mildare infektioner räcker det med en renande operation men oftast gör vi flera ortopediska och plastikkirurgiska operationer för att ta kål på skelettinfektionen.

Ruptur i knäets främre korsband är den vanligaste ledbandsskadan i knäet. Skadorna uppstår vanligtvis som ett resultat av en rotationsvridningsrörelse i knäet. Slapphet kan leda till misstanke om ruptur i det främre korsbandet. Vi bekräftar detta med magnetundersökning. Den grundläggande undersökningen av det skadade knäet innefattar dessutom en röntgenundersökning som gjorts i det inledande skedet.

Om vi utöver en ruptur i det främre korsbandet, hittar en ruptur i menisken i magnetundersökningen bestämmer vi oss vanligtvis för kirurgisk behandling för att reparera den brustna menisken och det främre korsbandet.

Om fyndet är en ruptur i det främre korsbandet utan andra tillhörande skador, behandlas skadan med muskelövningar som instrueras av en fysioterapeut. Om du efter rätt träning inte kan lita på ditt knä eller om knäet är mycket instabilt omedelbart efter skadan fortsätter vi med reoperation.

Reoperation av det främre korsbandet görs huvudsakligen som ett dagkirurgiskt ingrepp. Förfarandet kan göras med ryggbedövning eller generell anestesi.

Knäskador är vanliga idrott- och fritidsolyckor. En främre korsbandsskada är den vanligaste ledbandsskadan i knäet. Bakre korsbandsskada är ovanligt. I de flesta fall förekommer rupturer i det bakre korsbandet i samband med en högenergiolycka, där även andra ledband i knäet skadats. Till skillnad från rupturer i det främre korsbandet kan det bakre korsbandet läka och bli helt utan operation.

Magnetundersökning är väsentlig för att diagnostisera ledbandsskador. En färsk ledbandsskada syns i magnetundersökningen. Om det dröjer innan du söker dig till läkare ser det bakre korsbandet ofta intakt ut på magnetundersökningen, men i en klinisk undersökning av knäet finner vi att ledbandet fortfarande är löst och därmed inte stöder knäet. En klinisk stabilitetsundersökning utförd av en läkare avgör alltid behandlingsbeslutet. I knäets ledbandsskador har rehabiliteringen en viktig roll för ett lyckat slutresultat. 

Den viktigaste funktionen av menisken i knäet är att fungera som stötdämpare i knäleden mellan lårbenet och skenbenet. Menisken fördelar vikten jämnt som riktar sig mot leden. Det finns två menisker i knäet: den yttre och inre menisken. Menisken skadas vanligtvis till följd av en vridningsskada. Menisken kan också skadas av kraftig knäböjning eller översträckning. Meniskruptur till följd av olycka är vanligtvis en tillhörande skada till ledbandsskador i knäet. 

En ruptur i menisken orsakar smärta vid meniskens bristningspunkt vid knäets inre- eller yttre sida, jämförbart med artros. Knäet kan också svälla och knäets rotationsrörelser kan förvärra smärtan.

Brist på meniskvävnad leder till en ökad lokal belastning på ledbrosket och med tiden till artros i knäet. Som behandling för en symtomatisk brist på menisk har man utvecklat en transplantation av menisken. 
 
Patienten för vilken vi överväger en transplantation av menisken är en ung person från vilken vi har blivit tvungna att ta bort största delen av menisken till följd av trauma och som inte har någon instabilitet i knäet och ingen betydande artros har hunnit utvecklas i knäet. 
  
Vid transplantationer använder vi s.k. fresh frozen menisktransplantat som vi har fått från en donator. Tölö sjukhus har en egen ben- och stödvävnadsbank via vilken vi tar menisktransplantaten i bruk. Vävnadskompatibilitet med menisktransplantat har bevisats goda och inga avstötningsreaktioner har observerats.

Förskjutning av knäskålen är den vanligaste knäskadan bland barn och unga, och det är även en vanlig knäskada bland unga vuxna. I en färsk skada återställer vi knäskålen till sin rätta plats genast efter skadan och gör en röntgenundersökning på knäet för utesluta frakturer.

Om det visar sig att en ben- eller broskbit har lossnat från knäskålens kant eller från lårbenets främre yta i samband med förskjutningen av ledskålen, fäster vi den lossnade delen kirurgiskt. I samband med operationen genomför vi först artroskopi på knäleden och på samma gång testar vi knäskålens stabilitet.

Om det inte finns någon fraktur i samband med förskjutningen av ledskålen behandlar vi skadan utan operation. Nyckeln till detta är aktivering och fysioterapeutisk vägledning av den fyrhövdade lårmuskeln. Största delen läker bra och kirurgiska ingrepp är inte nödvändiga i framtiden heller.