Unettomuuden hoitopolku

• sairaanhoitajan haastattelu (nukkumistottumukset, aiempi ja nykyinen nukkuminen, ongelmien ilmaantuminen: missä tilanteessa ja miten, koettu haitta, yhteys stressiin, terveydentilaan ja ulkoisiin tekijöihin, elämäntavat, lääkkeet ja päihteet) + ohjaus unipäiväkirjan täyttöön 2vkoa + kotiin täytettäväksi Lyhyt pohjoismainen unikysely (BNSQ) ja unettomuusoireen vaikeusasteen määritys ISI (Insomnia Severity Index)
   
• 2vkon kuluttua toinen sh käynti, unipäiväkirjan ja lomakkeiden purku. Potilaalle perustietoa unesta ja unenhuollosta.
   
• lääkärin diagnostinen arvio: esiintyykö unettomuusoire erillisenä tai muuhun sairauteen liittyvänä, vai onko kyseessä unihäiriö (F51).
  Ei-elimellisen unettomuuden F 51.0 diagnostiset kriteerit:
  A. Ilmenee nukahtamisvaikeus, vaikeus pysyä unessa tai nukkuminen ei virkistä.
  B. Univaikeus ilmenee vähintään 3x/vko vähintään 1kk ajan.
  C. Univaikeus aiheuttaa huolta tai vaikuttaa arkielämän toimintoihin.
  D. Elimelliset syyt poissuljettu.

• Epäily uniapneasta (yöaikaiset oireet mm. kuorsaus, hengityskatkot toisen toteamana, herääminen tukehtumisen tunteeseen ja päiväaikaiset mm. päiväväsymys, nukahtelutaipumus, aamupäänsärky, muistihäiriöt) -> suppea yöpolygrafia (ks. alueellinen uniapnean hoitoketju) -> Uniapnea-dg -> lähete keuhkosairauksien poliklinikalle hoidon arvioon.
   
• Valtakunnalliset ohjeet: Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisella)
   
• Unirytmin poikkeamat –viivästyminen, aikaistuminen, epäsäännöllisyys -> tarkempi haastattelu ja tarvittaessa diagnoosin tueksi kahden viikon aktigrafia
   
• Levottomat jalat oireilu -> RLSRS Levottomat jalat oireilun vaikeusasteen arviointiasteikko + somaattisten syiden poissulku (ainakin S-Ferritiini)
   
• Erikoissairaanhoidon konsultaatio

Unettomuuden nettiterapia ja unihoitajatoimintamalli

Ensisijaista on unettomuutta aiheuttavien tekijöiden korjaaminen (hoitamattomat sairaudet ja kiputilat, päihteet, stressi, ympäristö, aikataulu) ja unettomuuden lääkkeetön hoito. Unettomuuden kognitiivinen käyttäytymisterapia KBT on tehokkain ja turvallisin hoitomuoto pitkällä aikavälillä. Lieväoireiselle potilaalle voi riittää hoitajan vastaanotolla annettu itsehoitoon ohjaus Mielenterveystalon Unettomuuden Oma hoito-oppaan tuella. Unettomuuden KBT hoitoa saa nettiterapiana ja parhaiten toimivissa terveyskeskuksissa unihoitaja toimintamallin mukaisesti yksilö- tai ryhmähoitona.

Unettomuuden lääkehoito

Jos lääkkeettömät keinot ei riitä ja unettomuutta aiheuttavat syyt hoidettu, lääkkeeksi unettomuuteen voi harkita, yhteisvaikutukset ja vasta-aiheet huomioiden esim. melatoniini 1-3mg, pitkävaikutteisena 2mg tai doksepiini 3-6mg. Lääkevastetta seurataan ja lääkehoidon tarvetta arvioidaan uudelleen 1-2 kk kuluttua, täydentäen hoitoa mahdollisuuksien mukaan myös lääkkeettömin hoitokeinoin. Terveysvaikutteinen liikunta parantaa unenlaatua ja toimii täydentävänä hoitomuotona. 

Perusterveydenhuollossa unettomuuteen ei yleensä ole syytä määrätä bentsodiatsepiineja tai bentsodiatsepiinijohdannaisia, muuta kuin poikkeustapauksissa akuuttiin tai tilannekohtaiseen vaikeaan unettomuuteen enintään 2 vkoksi. Sh seurantakäynti ja ohjaus lääkkeettömään jatkohoitoon.  Jos bzd lääkitys on jäänyt potilaalle tarpeettomasti pitkäaikaiseksi, vieroitus toteutetaan sh käyntien (1-2vkon välein) tuella pudottaen ¼ annoksesta 1-2 vkon välein lopussa hidastaen. Lääkkeiden vaikutuksesta ajokykyyn kerrotaan potilaalle.

Unettomuuden hoidosta tarkempaa tietoa Käypä hoito-suosituksessa ja Duodecimin julkaisussa.

Ajoterveyden arvioimisesta Traficomin ohjeistuksesta 

Jos unettomuuden ja samanaikaisten muiden häiriöiden arvioimiseen tai hoidon toteutukseen kaivataan erikoissairaanhoidon tukea tai nopeasti vastauksia rajattuihin konsultaatiokysymyksiin, kannattaa HUSin Unihäiriöpoliklinikkaa konsultoida Terveyskylän ammattilaissivustolla (Terveyskylä PRO, videovisit). Hoitava lääkäri saa potilaan ollessa vastaanotollaan videoyhteyden ilman ajanvarausta konsultoivaan lääkäriin Videovisit konsultaation aukioloaikoina.

Potilas voidaan myös lähettää HUSin Unihäiriöpoliklinikalle arvioon, jos unihäiriöiden erotusdiagnostiikka on vaativaa, unihäiriöt eivät reagoi tavanomaiseen perusterveydenhuollon hoitoon tai unihäiriöoireet uhkaavat potilaan turvallisuutta tai toimintakykyä vakavasti. 

Unettomuusoireen esiintyessä osana muuta mielenterveyshäiriötä, esim. masennus- tai ahdistushäiriötä, tavallinen mielenterveyshäiriö hoidetaan perusterveydenhuollossa ja kiireettömän hoidon perusteiden (STM 2012) mukaisesti konsultoidaan/ lähetetään psykiatriaan.

Viivästynyt unijakso: Samat lääkkeettömät keinot, kuin ei-elimellisessä unettomuudessa (unenhuolto ym.) ja valohoito aamuisin (sarastusvalo 30 min ajan ennen heräämistä tai kirkasvalo 5000–10000 luksia 30 min – 60 min heti herättyä) + aamu- tai päiväpainotteinen säännöllinen kuntoliikunta + iltaisin rentoutusta + melatoniini 0.5-1mg klo 20-21, ja nukkumaanmenoaikaa aikaistetaan esim. 1t/vko)

Uniapnea: (diagnoosi on vahvistettu yöpolygrafian avulla) Lähetetään Keuhkosairauksien poliklinikalle ja annetaan itsehoito-ohjeet. Laajan unipolygrafian tarve, diagnostinen epäselvyys ja ammattiautoilijan uniapnean selvittely edellyttävät lähetettä Keuhkosairauksien poliklinikalle.

Parasomnian erotusdiagnostiikassa ja hoidossa perusterveydenhuolto voi saada Unihäiriöpoliklinikan tukea reaaliaikaisen etäkonsultaation muodossa Terveyskylä Pro:sta. Vaikeissa tapauksissa potilas voidaan lähettää tutkimuksiin ja hoidon aloitukseen psykiatrian Unihäiriöpoliklinikalle. Lievemmissä tapauksissa riittää perusterveydenhuollon arvio, aiheuttavien tekijöiden poissulku ja unenhuolto.

Narkolepsian ja yöllisten epilepsiakohtausten hoito Neurologian poliklinikalla. Alkuvaiheen erotusdiagnostiikassa perusterveydenhuolto voi pyytää neurologialta tai psykiatrian Unihäiriöpoliklinikalta reaaliaikaisen etäkonsultaation.

Hypersomnioiden ja unenaikaisten liikehäiriöiden diagnostiikassa voidaan konsultoida Neurologiaa tai psykiatrian Unihäiriöpoliklinikkaa. Kts. RLS hoitopolku.

Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon kuuluvat vakavat mielenterveyshäiriöt ja vaikeaoireiset tai hoitoresistentit tavalliset mielenterveyshäiriöt (,joihin kuuluu usein unettomuus oireena) sekä vaikeasti hoidettava monihäiriöisyys ja diagnostinen epäselvyys (huom. kiireettömän hoidon perusteet). Unettomuusoireen tarkempi erotusdiagnostinen ja hoidollinen arvio, unettomuutta ylläpitävien mekanismien selvittäminen. Psykiatristen lääkkeiden uneen ja vireyteen kohdistuvat haitat arvioidaan.

Tärkein arviointityökalu myös erikoissairaanhoidossa on potilaan täyttämä unipäiväkirja 1-2 viikon ajalta. Pohjoismaisella unikyselyllä BNSQ tarkennetaan oirekuvaa ja seulotaan muita unihäiriöitä, ja laboratorioseulat sekä päihdekyselyt ja tarvittaessa päihdeseulat kuuluvat unihäiriöpotilaiden tutkimuksiin.  Uniapneaa epäiltäessä tilataan perustutkimuksena yöpolygrafia (Pt-PolAmb), mutta jos potilaalla on useita samanaikaisia unihäiriöitä, se saattaa jäädä riittämättömäksi. Aktigrafiaa (Pt-Aktig2) voidaan käyttää unirytminhäiriön diagnostiikan varmentamiseksi tai seulatutkimuksena arvioidessa unen määrää ja laatua, tai muutoksia niissä 2 viikon ajalta.

Kun diagnosoidaan F51.0 Ei-elimellinen unettomuus, siihen suunnataan ensisijaisesti KBT-hoitoa ja lisäksi psykiatrista lääkitystä muokataan niin, että se tukee unta ja joissain tilanteissa aloitetaan potilaalle soveltuva unilääkitys huomioiden lääkehoidon hyötyjen ja haittojen seuranta sekä interaktiot ja ajokyky. KBT-hoito Unettomuuden nettiterapiana sisäisellä lähetteellä, jos ei vasta-aiheita TAI psykiatrian sairaanhoitajan vastaanotolla TAI Ostopalveluun ohjaus. Samanaikainen masennus- tai ahdistushäiriö ei ole este unettomuuden KBT-hoidon hyödyntämiselle, kunhan psykiatrisen perussairauden hoitotasapaino on riittävä. Vakavissa mielenterveyshäiriöissä unirajoite menetelmää sovelletaan hyvin varovaisesti, ja vain hoitotasapainon salliessa. Bipolaaripotilaatkin hyötyvät sovelletusta unettomuuden KBT-hoidosta ja unihäiriöiden hoito parantaa muiden psykiatristen sairauksien hoitotasapainoa.

Unettomuuden vaikeusasteen arvio ISI (Insomnia Severity Index) mittarilla ja unettomuushäiriölle ominaisten dysfunktionaalisten ajatusten kartoitus DBAS-kyselyllä. Hoitovasteen seurannassa käytetään molempia mittareita DBAS ja ISI. Potilaan kanssa käydään tarkemmin läpi unettomuuden mekanismia, josta materiaalia esim Mielenterveystalon Unettomuuden omahoito-oppaassa ja Duodecimin julkaisussa Partonen ym 2020 Mistä unettomuushäiriössä on kyse? 

Unettomuuden hoidosta tarkempaa tietoa Käypä hoito-suosituksessa 

ja Duodecimin julkaisussa Partinen ym. 2020 Unettomuushäiriön nykyhoito - unilääkkeitä vai lääkkeettä?