Kranskärlssjukdom

​Kranskärlen (vänster och höger), som utgår från aortaroten, förgrenas i alla hjärtväggar och fördelar sig till slut i ett kapillärnätverk som levererar syre och näringsämnen till hjärtat för dess mekaniska pumparbete. Förfettning och förhårdning av kranskärlens väggar (ateroskleros) orsakar antingen lokala eller omfattande förträngningar i kranskärlen. Lindriga förträngningar skadar inte hjärtmuskelns blodcirkulation. Svåra förträngningar där artärens diameter i regel har minskat med minst 50 procent begränsar kranskärlsflödet så att flödet inte ökar tillräckligt vid belastning, vilket orsakar lokal syrebrist i hjärtmuskeln. Detta orsakar ett s.k. angina pectoris-symtom, som känns som tryckande eller svidande smärta i mitten av bröstet eller ibland endast som en tryckande och obehaglig känsla som lindras vid vila efter belastning. Symtomet kan stråla ut i nacken, händerna och ibland i övre delen av buken eller ryggen. En övergående syrebrist som försvinner efter belastning skadar inte hjärtmuskeln.
 
Angina pectoris-symtomet kan hålla sig stabilt under flera år, då symtomet förekommer regelmässigt i likartade situationer och lindras snabbt efter belastning eller med en nitroglycerintablett eller nitroglycerinspray. Kranskärlsförträngning kan dock plötsligt försvåras om cellmembranet på kärlens inre yta brister och ett lokalt blodkoagel uppstår på det skadade stället. Då blir det stabila angina pectoris-symtomet instabilt, vilket innebär att symtomet förekommer vid mycket lindrigare belastning än tidigare, till och med vid vila, och att det varar mycket längre än normalt. Om koaglet täpper till blodkärlet helt eller nästan helt försämras blodcirkulationen kraftigt eller så stoppas blodcirkulationen helt. Följden är svår lokal syrebrist som leder till hjärtinfarkt, dvs. en oåterkallelig hjärtmuskelskada, om syrebristen blir långvarig. Omfattningen av den skada som uppstår beror på hur stort område det tilltäppta kranskärlet försörjer och hur fullständig och långvarig tilltäppningen är. Det drabbade hjärtmuskelområdet ersätts av ärrvävnad inom några veckor. Hjärtmuskelärret sammandras inte och deltar inte i den vänstra kammarens pumparbete. Tvärtemot kan ärrområdet bukta utåt när den friska hjärtmuskeln dras samman. Då talar man om aneurysm i vänster kammare. Om en aneurysm bildas försämras pumpeffekten i den vänstra kammaren ytterligare. 
 

Diagnos på kranskärlssjukdom

 
Förekomsten av kranskärlssjukdom beaktas vanligen vid utredning av symtom med bröstsmärta eller andnöd. Utifrån patientens beskrivning av sina symtom, en preciserande intervju och en fysikalisk undersökning samt en EKG-undersökning kan läkaren ofta ställa en preliminär diagnos på kranskärlssjukdom. Ett arbetsprov där symtom, puls, blodtryck och EKG-förändringar följs upp, är oftast nödvändigt som en säkerställande tilläggsundersökning. I vissa fall görs en isotopundersökning (s.k. perfusionsundersökning) som kartlägger hjärtmuskelns blodcirkulation i samband med arbetsprovet. Kranskärlsröntgen, dvs. koronär angiografi, görs när man vill ha exakt information om förträngningarna, till exempel när man planerar en invasiv behandling (ballongvidgning eller bypassoperation). Kranskärlsröntgen kan också göras med datortomografi (DT-angiografi), som dock inte är lika exakt som traditionell invasiv kateterangiografi.
 

Behandling av kranskärlssjukdom


Prognosen för kranskärlssjukdom som yttrar sig i angina pectoris är mycket god. Om symtomen är lindriga och inte avsevärt försämrar patientens livskvalitet är behandlingen oftast konservativ. Detta innebär att man vägleder patienten till rätt kost, motion, viktkontroll och rökstopp samt behandlar eventuellt högt blodtryck till normal nivå och påbörjar behandling med statinläkemedel som minskar kolesterolet och aspirin som förhindrar tilltäppningar, om det inte finns kontraindikationer för dessa. Syftet med dessa åtgärder är dels att förhindra att kranskärlsförträngningarna långsamt förvärras, dels att minska risken för akut bristning av förträngningarna och tilltäppande koagel. Nästan alltid använder man också läkemedelsbehandling (beta- eller kalciumblockerare) för att minska angina pectoris-anfallen samt nitroglycerin i tablett- eller sprayform för behandling av anfallen.

Vid stabil kranskärlssjukdom med svåra symtom som läkemedelsbehandling inte lindrar tillräckligt görs en kranskärlsröntgen och utifrån fynden en ballongvidgning eller en bypassoperation för att förbättra blodcirkulationen i hjärtmuskeln. Vid instabil angina pectoris och i samband med hjärtinfarkt görs i regel antingen en brådskande eller en omedelbar kranskärlsröntgen. Om symtomet och EKG-förändringen tyder på en plötslig och fullständig tilltäppning i kranskärlet är målet alltid att – oberoende av tiden på dygnet – öppna tilltäppningen omedelbart så att blodcirkulationen i hjärtmuskeln återställs och den hotande hjärtmuskelskadan förhindras eller minimeras. Tilltäppningen kan öppnas antingen med en ballongvidgning under jourtid eller med en trombolysbehandling. Den sistnämnda kommer i fråga när det endast har gått en kort tid (mindre än 2–3 timmar) från uppkomsten av tilltäppningen (från början av smärtsymtomet). Efter trombolysbehandlingen görs en kranskärlsröntgen antingen omedelbart eller nästa dag.

Valet mellan ballongvidgning och bypassoperation som invasiv behandling görs utifrån fynden i kranskärlsröntgen och prognosen och med hänsyn till patientens åsikt. Vid ballongvidgning används mycket ofta en metallstent för att säkerställa utvidgningsresultatet. En del av stenterna avger läkemedel som minskar risken för en ny förträngning i den omgivande vävnaden. Efter stentinsättningen ska patienten ovillkorligen använda en effektiv läkemedelsbehandling som förhindrar agglutination och koagulation av blodplättar i 3–12 månader enligt individuella föreskrifter. Det är viktigt att förstå att varken en ballongvidgning eller en bypassoperation botar en kranskärlssjukdom. Det är ytterst viktigt att man efter båda ingreppen, både med hjälp av förändringar i kost och livsstil samt med läkemedelsbehandling (se ovan), så effektivt som möjligt försöker förhindra att kranskärlssjukdomen förvärras, symtomen återkommer och att det uppstår ett behov av nya invasiva ingrepp.  

Under länken nedan finns information riktad till lekmän skriven och granskad av specialister om hur kranskärlssjukdom uppkommer, behandlas och förebyggs och om dess riskfaktorer: