14.5.2018: Sotelait loppusuoralla?
Eduskunta työskentelee ennennäkemättömällä vauhdilla sote-lakikokonaisuuden kimpussa. Kyse on tuhansien sivujen lakipaketista. Valiokunnat, jotka normaalisti kokoontuvat kaksi kertaa viikossa, istuvat nyt useita tunteja jokaisena arkipäivänä. Silti on todennäköistä, että ainakaan kesäkuun alussa lait eivät ole eduskunnan täysistunnon käsittelyssä. Mahdollisesti ne ovat siellä vasta heinäkuussa. Lokakuussa pidettävien maakuntavaalien toteutuminen on epätodennäköistä.
HUS:n edustajia (mm. hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen, yhteyspäällikkö Janne Aaltonen, tutkimusjohtaja Anne Pitkäranta, vt. johtajaylilääkäri Petri Bono ja allekirjoittanut) on kuultu asiantuntijoina eri valiokunnissa.
Kerron kuvaavan esimerkin. Olin 25.4. eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kokouksessa. Aiheena oli ”Maku kakkonen”. Tämä on hallintoslanginimitys 1500-sivuiselle 208 lain kokonaisuudelle, jossa muutetaan muita lakeja maakunta- ja sote-uudistuksen takia. Näiden joukossa (lakiehdotus nro 42) oli kokonaan uusi Valvontalaki. Meille tutut Valvira ja aluehallintovirastot lakkaisivat ja niiden tilalle tulisi Valtioneuvoston alaisuudessa toimiva monen alan yhteinen Lupa- ja valvontavirasto. Sen lyhenne on Luova! Mainitut 1500 sivua olivat jatkoa aikaisemmille lakiehdotuksille, joista tärkeimmät ovat Maakuntalaki, Sote-järjestämislaki, Tuottajalaki ja Valinnanvapauslaki. Niiden yhteenlaskettu sivumäärä oli jo yli 2000!
HUS on yhdessä pääkaupunkiseudun kuntien kanssa kriittinen maakunta- ja sote-uudistukselle. Tässä en nyt mene yksityiskohtiin. Viittaan HUS:n hallituksen tuoreeseen kannanottoon asiasta. Alun perin uudistuksen tarkoituksena oli vahvistaa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä siirtämällä tämä tehtävä hajanaiselta kuntakentältä maakunnille.
”Matkan varrella” uudistukseen on kuitenkin ”tarttunut” niin paljon muuta, että alkuperäisten tavoitteiden toteutuminen on epävarmaa. Tavoitteina olivat moniongelmaisten kansalaisten nykyistä parempi hoito yhdistämällä hallinnollisesti erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto, palveluiden eriarvoisuuden vähentäminen ja kustannusten kasvun hillintä. Harva uskoo enää näiden tavoitteiden toteutumiseen. Erityisesti tämä johtuu hyvin radikaalin ja samalla monimutkaisen valinnanvapausmallin kytkemisestä osaksi uudistusta. Syksyllä suunniteltiin jopa suuren osan erikoissairaanhoidosta siirtämistä markkinoille potilaiden valittavaksi eri tuottajien välisessä kilpailussa. Tämä olisi vaarantunut päivystävien sairaaloiden toiminnan. Tällainen saatiin kuitenkin torjutuksi. Nykyinenkään valinnanvapauden malli ei ole ongelmaton. Etenkin sen rahoitus on heikosti suunniteltu.
Tulen lähiaikoina tiiviisti raportoimaan sote-uudistuksen vaiheista ja käänteistä. Ratkaisun hetket ovat käsillä.
3.3.2017: Sotessa tapahtuu 4/2017:
Jos laki tulee, mikä on meidän voittosiirtomme?
Kuluneella viikolla, maanantaista 27.2.2017 alkaen, laajeni julkinen keskustelu valinnanvapauslain ongelmista aivan uudelle tasolle. Yliopistollisten sairaanhoitopiirien johtajat julkaisivat yhteisen julkilausuman perjantaina 24.2., Yle julkisti viiden sosiaali- ja terveydenhuollon eri alojen professorin näkemykset maanantaina 27.2. ja Ylen toimittaja Tiina Merikanto referoi laajasti lakiluonnoksen vaikutusarvion kriittisiä kohtia. Asia nousi pääuutiseksi maanantai-illan puoli yhdeksän uutisissa. Maakuntalehdet ovat käsitelleet asiaa sekä lukijoiden palstoilla että pääkirjoituksissa. Jokaisen puolueen keskuudesta esitettiin kriittisiä kommentteja – toki kriittisyyden aste ja sisältö vaihtelivat puolueiden välillä.
HUS:n hallitus käsitteli annettavan lausunnon pääkohtia niin ikään 27.2. ja päättää varsinaisen lausuntonsa sisällöstä 13.3. Lausuntojen määräaika on 28.3.2017. Helsingin kaupungin sote-lautakunta hyväksyi varsin kriittisen lausunnon kokouksessaan 28.2.2017. Se menee Helsingissä vielä kaupunginhallituksen ja kaupunginvaltuuston käsittelyyn.
Rohkenen esittää seuraavan tulkinnan. Osin kyse on tietysti periaatteellisesta kriittisyydestä julkisten terveyspalveluiden valitsemista ja ”asiakaskilpailua” kohtaan. Toiset kannattavat ja toiset vastustavat asiaa. Valtaosin kyse on nyt kuitenkin kriittisyydestä itse lakiluonnosta kohtaan. Siinä ei ole onnistuttu luomaan mallia, jonka toimimiseen käytännössä monikaan uskoo. Sote-kulujen kasvun samanaikainen hillintä valinnanvapauden laajenemisen kanssa ei myöskään vakuuta. Tämä huoli tuodaan esille jopa valtiovallan omissa analyyseissä. Mikä esitetyssä mallissa sitten on vialla?
On solmittu yhteen niin monta eri asiaa, että kokonaisuus ei ole toimiva. Integraation takia halutaan, että kansalainen valitsisi todella suurien kokonaisuuksien eli laaja-alaisten sote-keskusten välillä. Niissä olisi melkein kaikki palvelut, paitsi vaativin erikoissairaanhoito ja päivystys. Kyse ei siis ole Ruotsin tai Englannin mallin mukaisesta perustason lääkärin valinnasta. Tällaisia hyvin laajoja keskenään kilpailevia sote-keskuksia tuskin syntyy pieniin maakuntiin, joissa jo nyt on rekrytointiongelmia. Sote-projektin johtaja Tuomas Pöysti onkin todennut, että kilpailua syntyy ehkä viiteen maakuntaan 18:sta! Tässä törmätään siis jo maakuntien muodostamisessa esitettyyn huoleen liian pienistä väestöpohjista. Kapitaatiorahoitus on myös suuri ongelmia. Hammaslääkäriliitto on todennut, että se estää käytännössä pienten hammaslääkäriasemien osallistumisen ”sote-rahoitettuun” asiakaskilpailuun. Tämä mallia ei todellakaan ole suunniteltu pienyrittäjille. Aikataulu ei ole ongelmista pienimpiä. 1.1.2019 voisi jo siirtyä julkisella rahalla yksityisten sote-keskusten asiakkaiksi, vaikka julkisia yhtiöitä ei ole vielä olemassakaan.
Kirjoituksessani en nyt jatka lakiluonnoksen kriittistä arviointia tämän pidemmälle. Tähän on tarjolla muista lähteistä viljalti aineistoja – alkaen lakiluonnoksen omasta vaikuttavuusarviosta. Totean, että HUS ja yliopistolliset sairaanhoitopiirit varmasti tulevat pärjäämään vaikka valinnanvapauslaki säädettäisiinkin. Mikä on meidän voittosiirtomme? Tiivistämme sairaaloidemme yhteistyötä entisestään, kehitämme päivystystoimintaa, vaativampaa elektiivistä toimintaa ja diagnostiikkaa yhtenä kokonaisuutena, yhtiöitämme osan elektiivisestä toiminnasta kilpailemaan ns. asiakassetelipotilaista ja viemme sosiaali- ja terveyskeskuksiin niin paljon erikoissairaanhoitoa kuin on perustason tukemisen sekä kustannusten ja laadun kannalta järkevää. Tämä kaikki vaatii nopeita muutoksia ja suuria ratkaisuja edessä olevien puolentoista vuoden aikana.
16.2.2017: Sotessa tapahtuu 3/2017: Valinnanvapaus ja kustannusten hillintä ovat mahdoton yhtälö
Kirjoitan tämän blogikirjoituksen poikkeuksellisesti yhdessä toimialajohtaja Jari Petäjän kanssa. Olemme yhdessä havainneet tämän vakavan uhan, josta kerromme nyt tässä kirjoituksessa.
Sote-uudistuksessa tavoitellaan lisääntyvää asiakkaiden ja potilaiden vapautta valita yhteiskunnan rahoittamia palveluita, joita tuottavat sekä julkiset että yksityiset toimijat. Lisäksi tavoitellaan noin 15 prosentin (3 miljardin euron) tehostumista, korkeaa palveluiden laatua ja eriarvoisuuden vähentymistä. Onko tämä yhtälö mahdollinen? Mielestämme se ei ole, minkä jäljempänä perustelemme.
Nykyisin suomalaisten terveydenhuollosta rahoitetaan julkisin varoin vain noin 75 prosenttia. Muiden Pohjoismaiden taso on 80-85 prosenttia. Britannian ja Hollannin taso on yli 90 prosenttia. Maksamme itse potilaina suoraan taskuistamme kaksi miljardia euroa enemmän kuin vertailumaissa. Suomeen on hiipinyt tilanne, jossa lain mukaan kaikilla on periaatteessa oikeus julkisesti rahoitettuihin terveyspalveluihin, mutta samalla suomalainen käy viisi miljoonaa kertaa vuodessa yksityislääkärillä ja kolme miljoonaa kertaa hammaslääkärillä maksaen hoidon itse. Suuri osa erityisesti kaupunkiseutujen väestöstä ostaa terveydenhuoltonsa kahteen kertaan: ensin maksamalla veroja ja sitten itse suoraan tai vakuutuksensa kautta.
Sote-uudistuksessa luvataan, että julkinen raha kulkee potilaan mukana hänen valitsemalleen tuottajalle. Itse hoitonsa tähän saakka maksaneet odottavat nyt saavansa hoidon valitsemaltaan yksityiseltä tuottajalta verovaroin kustannettuna. Tämä lisäisi yhteiskunnan kuluja 500-1000 miljoonalla eurolla siitä riippuen, kuinka laajasti nykyistä yksityistä terveydenhuoltoa halutaan julkisesti rahoittaa.
Koska soten lähtökohta on kustannusten reaalikasvun pienentäminen, edellä mainittu uudistus voidaan toteuttaa vain kahdella tavalla. 1. Nykyisin itse maksettuja lääkäri- ja hammaslääkärikuluja pienennetään siten, että rahoitus tähän tarkoitukseen saadaan nykyisistä julkisista terveyspalveluista niiden asiakasmaksuja korottamalla. Tämä merkitsee samalla merkittävää tulonsiirtoa köyhemmältä väestöltä varakkaammalle väestölle. 2. Julkista rahoitusta laajennetaan yksityisiin palveluihin, mutta samalla palvelujen tasoa ja sisältöä heikennetään niin paljon, että niukentuva julkinen rahoitus riittää tähän laajennukseen.
Terveydenhuollon rahoittamiseksi on tulossa niin sanottu kapitaatiomalli. Sillä tarkoitetaan, että yksityiselle tai julkiselle terveyskeskukselle maksetaan määräsumma jokaista sen vastuulla olevaa kansalaista kohden – käytti tämä palveluja tai ei. Tuottajat kilpailevat keskenään asukkaista, koska vain näin ne saavat rahoituksensa. Tämän uskotaan parantavan hoidon laatua, saatavuutta ja kustannusvaikuttavuutta. Kilpailu tuottaisi siis hyvää.
Alirahoitetussa järjestelmässä näin ei kuitenkaan tapahdu. Niukoista kapitaatiorahoista ovat kiinnostuneita pääosin ne tuottajat, jotka eivät saa ”parempaa rahaa” eli itse maksavia asiakkaita. Osa tuottajista puolestaan ajattelee, että julkinen raha toimii sisään heittona lääkärikeskukseen, jossa niukan sote-palvelun rinnalla on tarjolla runsaasti lisäpalveluja itse maksaville. Tähän on jo viitattu tulevia sote-linjauksia esiteltäessä.
Suomessa kunnallisen terveydenhuollon vuosittaiset kokonaismenot neuvoloista syöpähoitoihin ovat hieman yli 2000 euroa kansalaista kohden. Vakuutusyhtiö voi luoda hintavälille 0-2000 euroa vakuutustuotteita, joilla voidaan kattaa asiakkaan haluama valikoima hoitopalveluja. Tämä kehitys on hyvää vauhtia jo meneillään, ja nykyistä niukempi terveydenhuollon julkinen rahoitus tulee tätä vauhdittamaan. Kansainvälisten esimerkkien vanavedessä vakuutusyhtiöillä on myös Suomessa suuri houkutus ryhtyä itse terveyspalvelujen tuottajiksi. Hallitsemalla koko hoitoketjun kustannusrakenteen ne saavuttavat juuri sitä tehokkuutta mitä sote-uudistuksella alun perin tavoiteltiin. Ero on se, että vakuutusyhtiöiden tuottamissa palveluissa järjestelmä ei ole koskaan alirahoitettu.
Vapaan valinnan ja kilpailun ongelmiin on toki havahduttu. Ratkaisuksi tarjotaan sitä, että määritellään tarkasti, mitä terveyspalveluja altistetaan valinnanvapaudelle ja samalla tuottajien väliselle kilpailulle. Ympärivuorokautista julkista erikoissairaanhoitoa antavat sairaalat rajataan kilpailun ulkopuolelle. Mikäli sairaala tuottaa palveluita, jotka sisältönsä puolesta kuuluvat asiakaskilpailun piiriin, tulee kyseiset toiminnot yhtiöittää. Näiden palveluiden irrottaminen sairaaloiden muusta toiminnasta kuitenkin vaarantaa sairaaloiden perustehtävän eli ympärivuorokautisen päivystyksen, koska sama henkilöstö on vastuussa sekä yö- että päiväaikaisesta työstä.
Oikeuskansleri on todennut Suomen lainsäädäntötyön olevan perustuslainmukaisuudesta piittaamatonta ja huolimatonta. Sote-uudistus on vuosikymmeniin vaativin suomalaisen yhteiskunnan uudistus. Vaikka sitä on sinänsä pitkään valmisteltu, on sen uusin osa – valinnanvapaus – nopeasti ja hätäillen päälle liimattu. Mitä jos näin muodostunut kokonaisuus onkin oikeasti mahdoton? Ainakin muiden Pohjoismaiden malleista se poikkeaa.
Meidän mielestämme kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän tärkein arvo on yhdenvertaisuus sairauden sattuessa. Kustannuskehitystä voidaan hillitä, yhdenvertaisuutta edistää ja kohtuullinen laatu turvata vain vaikuttavuuteen ja priorisointiin perustuvalla yhtenäisellä terveydenhuoltojärjestelmällä.
Laadukkaiden alihankkijoiden kilpailuttaminen sopii hyvin tähän järjestelmään, mutta palvelutuottajien laajan suoran valinnan mukaan ottaminen tähän kokonaisuuteen vaatii merkittävästi lisää rahoitusta. Jos valinnanvapautta yritetään toteuttaa niukentuvilla kustannuksilla, johtaa se edellä kuvattuihin ongelmiin ja asiakasmaksujen rajuun nousuun, mikä ei edistä yhdenvertaisuutta. On valittava joko runsas lisärahoitus ja laaja valinnanvapaus tai rahoituksen nykytaso ilman laajaa valinnanvapautta.
Aki Linden Jari Petäjä
toimitusjohtaja toimialajohtaja
HUS HYKS, Lasten ja nuorten sairaudet
30.1.2017: Sotessa tapahtuu 2/2017: Mitä tapahtuu, jos sote-lait hyväksytään sellaisinaan eduskunnassa?
Eduskunta aloittaa kevätistuntokautensa tällä viikolla. Sote-lainsäädäntö tulee olemaan yksi sen tärkeimmistä asioista. Syksyn laajan lausuntokierroksen pohjalta maakuntalakia ja sote-järjestämislakia on hieman muokattu. Uusin asia eli valinnanvapauslainsäädäntö on vasta luonnoksena olemassa.
Tarkennusten jälkeen tämäkin luonnos menee lausuntokierrokselle, joka kestää 8 - 10 viikkoa. Eduskunta pääsee käsittelemään sitä vasta kesäkuussa tai syksyllä. Valinnanvapaus on oman tulkintani mukaan vähintään puolet koko sotesta, joten vasta sen tultua eduskunnassa hyväksytyksi nähdään, millaiseksi tuleva sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä muodostuu.
Esitän tässä nyt kuitenkin mahdollisimman kansankielisesti oman arvioni siitä, millaiset uudet rakenteet erikoissairaanhoidon kannalta olisivat, jos lait nykymuodossaan tulisivat hyväksytyiksi.
Pääosa HUS:n nykyisestä toiminnasta sisältyisi Uudenmaan maakunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen liikelaitokseen. Muita liikelaitoksia maakunnassa olisivat muun muassa pelastustoimen liikelaitos ja ehkä yksi tai kaksi liikelaitosta maakunnan muille palvelutoiminnoille. Sote-alalla olisi siis vain yksi liikelaitos – ei useita alueellisia sote-liikelaitoksia. Tämän sote-liikelaitoksen sisällä erikoissairaanhoito olisi yksi kokonaisuus, jota johdettaisiin myös kokonaisuutena. Toiminnallisesti se tietenkin jakaantuisi sairaaloihin, toimialoihin ja muihin alayksiköihin.
Alkuvaiheessa eli vuosina 2019 - 20 osa nykyisistä terveyskeskusten ja kuntien sosiaalihuollon toiminnoista olisi maakunnan asukkaiden suoran valintaoikeuden piirissä. Sote-keskukset olisivat maakunnan omistamia yhtiöitä (tai yksi yhtiö), ja ne kilpailisivat asiakkaista vastaavien yksityisten sote-keskusten kanssa.
Rahoitus määräytyisi pääasiallisesti asiakkaiksi kirjautuneiden asukkaiden ikärakenteen huomioivan ”nuppitaksan” eli kapitaation mukaisesti. Jos yhdestä asukkaasta saataisiin esimerkiksi keskimäärin 200 euroa, tarkoittaa se 50 000 asukkaan kunnassa 10 miljoonan euron summaa, joka jakaantuisi maakunnan yhtiön ja yksityisten yhtiöiden kesken.
Olennaisen tärkeä asia on se, mitkä palvelut tällä rahoituksella tulee asukkaille tuottaa. Se on lakiluonnoksessa yleisellä tasolla määritelty ja se vastaa osapuilleen terveyskeskusten tavanomaista avoterveydenhuoltoa neuvolapalvelut mukaan lukien. Valinnan vapauden piiriin tulevien palveluiden tarkka määrittely ja rahoituksen mitoitus on tämän koko uudistuksen vaikeimpia asioita.
Vuosina 2021 - 22 asukkaiden suora valinnanvapaus laajenisi ja silloin se kattaisi aikaisemman lisäksi myös osan erikoissairaanhoidon ”kevyemmistä” polikliinisistä palveluista. Kyse on lähinnä konsultaatioista ja välittömästi yleislääkäreiden työtä tukevista palveluista. Nykyistä yksityisen erikoislääkäritoiminnan (neljä miljoonaa Kelan korvaamaa vastaanottokäyntiä) laajuutta tämä ei tarkoittaisi.
Tällöin tulee siis tarjota sote-keskuksissa myös erikoislääkäreiden palveluja. Miten tämä hallinnollisesti toteutetaan, on vielä auki. Voiko erikoislääkäri olla esimerkiksi neljä päivää viikossa maakunnan päivystävän keskussairaalan palkkalistoilla ja yhden päivän viikossa maakunnan omistaman sote-yhtiön palkkalistoilla? Toivon, että näin voisi olla.
Varsinainen erikoissairaanhoitoon lähettäminen tapahtuisi kuten nykyisinkin. Lähete osoitettaisiin maakunnan liikelaitoksen sairaalaan, jossa potilaan hoidon tarve arvioitaisiin joko lähetteen perusteella tai tutkimuksin. Tämän jälkeen päätettäisiin hoidosta. Uutta olisi se, että nykyistä tuntuvampi osa varsinaisesta hoidosta tapahtuisi muualla kuin maakunnan liikelaitoksen sairaalassa. Potilas saisi nykyistä palveluseteliä vastaavan asiakassetelin, hän valitsisi itse hoitopaikan ja hoito toteutuisi sairaalan ulkopuolella joko yksityisissä yhtiöissä tai maakunnan omassa erillisessä yhtiössä.
Erikoissairaanhoitoa olisi siis kolmessa paikassa: 1. Maakunnan sairaaloissa (etenkin akuuttihoito ja vaativin hoito). 2. Erillisessä yhtiössä, johon potilaat tulevat asiakassetelillä. 3. Kevyin ja lähimpänä perusterveydenhuoltoa oleva osa erikoissairaanhoidosta olisi yhtiömuotoisissa sote-keskuksissa.
Suun terveydenhuolto (hammashoito) tapahtuisi omissa erillisissä yksiköissä ja valinnan mahdollisuudet olisivat laajat. En selosta tätä tarkemmin.
Diagnostiset tukipalvelut olisivat osa sairaalan toimintaa ja ainakin tämän hetken tulkinnan mukaan niihin voisivat tukeutua myös maakunnan omistamat sote-keskukset. Muut tukipalvelut olisivat joko erikoissairaanhoitoon suoraan kuuluvia palveluja tai laajemmin maakunnan sote-liikelaitoksen yksiköitä tai peräti koko maakuntakonsernin yhteisiä palveluja, osa jopa valtakunnallisia palveluja.
Osa HUS:n nykyisestä johtamisesta ja hallinnosta (järjestäminen) siirtyisi maakunnan konsernihallintoon.
Edellä kerrottu on osin yksinkertaistettu kuvaus asioista. Kun ottaa huomioon, että lakeja ei ole vielä säädetty ja säätämisen jälkeenkin moni asia jää tulevissa maakunnissa itsessään päätettäväksi ja sitten vielä tuottajien välisessä kilpailussa viime kädessä ratkeaa se, kuka kenellekin palveluja tuottaa, on edessä monen vuoden myllerrys. On tätä tulevaisuutta värikkäämminkin sanoin kuvattu.
Tärkeää on kuitenkin huomata, että ei sote-palveluja tulevina vuosinakaan tuota muut kuin nämä samat osaavat ammattilaiset, jotka niitä nytkin tuottavat. Osaamisesta huolehtiminen on avainasemassa. Uudenlaista asennetta, jota kutsun mielelläni sisäiseksi yrittäjyydeksi, tullaan myös tarvitsemaan.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
Päivitetty 30.1.2017 klo 15:44: Lisätty toiseen kappaleeseen täsmennys 8 - 10 viikkoa.
16.1.2017: Sotessa tapahtuu 1/2017: Mitä tarkoittaa 15 prosenttia erikoissairaanhoidosta?
Sote-uudistus on taas ollut voimakkaasti julkisuudessa sen jälkeen kun maan hallitus linjasi vielä kokonaisuudesta puuttuneen osan eli valinnanvapauden päälinjat. Asiasta tiedotettiin juuri ennen joulua keskiviikkona 21.12.2016 illalla. Yksityiskohdat ja rahoitussuunnitelmat tästäkin kokonaisuudesta vielä puuttuvat.
Itse kommentoin silloin tuoreeltaan yhtä kohtaa, joka hallituksen tiedotustilaisuudessa nostettiin voimakkaasti esille. Se oli niin sanottu 15 prosentin ulkoistustavoite erikoissairaanhoitoa koskien. Totesin, että se vaarantaa päivystävien keskus- ja yliopistosairaaloiden 24/7 päivystyksen. Miksi totesin näin? Millaisia vastauksia sain? Mainittakoon, että saman huolen toi esille lääkärikansanedustaja Martti Talja (kesk) Etelä-Suomen Sanomiin kirjoittamassaan mielipidekirjoituksessa.
Erikoissairaanhoidon potilaskohtaisten kulujen jakautuma on sillä tavalla vino, että 20 % potilaista aiheuttaa 80 % kuluista. Vastaavasti 80 % potilaista hoidetaan 20 %:lla kaikista resursseista. Tämä ei ole ihan sama asia kuin koko henkilöstön saati lääkärikunnan jakautuma. Raskainta ja kalleinta hoitoa saavassa potilasryhmässä on tehohoidon, kalliiden lääkkeiden ja muiden tarvikkeiden ja pitkien vuodeosastohoitojen osuus suuri. Toki myös lääkärikunnan työpanosta tarvitaan näiden potilaiden hoidossa paljon, mutta suhteellisesti lääkärikunnan työn osuus on suurempi polikliinisessa hoidossa.
Tulevassa sote-järjestelmässä päivystävä keskussairaala kuuluu maakunnan liikelaitokseen. Maakunnan omistamat erilliset yhtiöt puolestaan hoitavat potilaita, jotka ovat julkisesti rahoitetun valinnanvapauden piirissä. Nämä yhtiöt kilpailevat potilaista – ja rahoituksesta - yksityisten yhtiöiden kanssa. Jos lähes 80 % sairaaloiden nykyisistä potilaista aiotaan siirtää hoidettavaksi yhtiöiden toimesta, merkitsee tämä niin merkittävää osaa erityisesti lääkärikunnan työpanoksesta, että sairaaloiden ympärivuorokautisen päivystyksen järjestäminen vaarantuu. HUS:ia helpommin tätä voi havainnollistaa noin 200 000 asukkaan keskussairaaloiden esimerkillä. Jos kahdeksasta ortopedistä 3-4 siirtyy yhtiöihin, sairaalaan jäävät 4-5 ortopedia eivät enää pysty huolehtimaan 24/7 päivystyksestä.
Millaisia vastakommentteja sain tähän huolenilmaisuuni? Jos jätämme täysin asiattomat kommentit omaan arvoonsa, oli vastauksia kaksi. Ensiksi todettiin, että lääkärit (ja muukin henkilöstö) voi jatkossa työskennellä sekä maakunnan liikelaitoksen sairaalassa että maakunnan yhtiöissä. Tämä vastaus tyydytti minua suuresti. Tosin en ihan ”tällä puheella” siihen vielä usko. Tähän asti on voimakkaasti korostettu, että koko yhtiöittämisen idea on luoda täysin neutraali kilpailutilanne julkisten ja yksityisten yhtiöiden kesken.
Onko tällöin mahdollista, että sama lääkäri on esimerkiksi kolme päivää viikossa maakunnan sairaalan palveluksessa ja kaksi päivää viikossa maakunnan omistaman yhtiön palveluksessa? Minun mielestäni pitäisi voida olla. Tällainen kumppanuusvirkamalli on itse asiassa aivan välttämätön ja selvä edistysaskel. Ovatko näiden julkisten yhtiöiden kanssa kilpailevat kärkkäät yksityiset yritykset asiasta samaa mieltä?
Toinen vastaus perustui siihen, että lakiluonnoksen perusteiden mukaan mainittu 15 % ei koske kaavamaisesti erikoissairaanhoitoa, vaan sekä erikoissairaanhoitoa että sosiaalihuollon perustasoa ja erityistasoa yhteensä. Tällöin koko mainittu 15 % voisi ”täyttyä” jo pelkästään sillä, että sosiaalipalveluista esimerkiksi puolet olisi ulkoistettu yksityisille tuottajille. En kiistä tätä tulkintaa. Sehän olisi erikoissairaanhoidon kannalta ”helpotus”, mutta asia ei mielestäni ole täysin selvä. Tarkoitetaanko 15 %:lla todellakin ulkoistusta eli vähintään tällaisen osuuden hankkimista maakunnan toimesta yksityisiltä toimijoilta vai sitä, että tällainen osuus palveluista – myös erikoissairaanhoidosta – on siirrettävä suoraa asiakasvalintaa palvelevien yhtiöiden toimesta tuotettavaksi? Nämähän ovat kaksi eri asiaa. Asia selvinnee jatkokäsittelyn aikana.
Tänä keväänä ratkaistaan maamme terveydenhuollon kannalta suurempia kysymyksiä kuin koskaan aikaisemmin. Sairausvakuutusuudistus 1960-luvulla, Kansanterveyslaki 1970-luvulla ja sairaanhoitopiirit 1990-luvun alussa ovat olleet aikanaan merkittäviä uudistuksia. Niitä eivät asiantuntijat kuitenkaan koskaan kutsuneet vallankumouksellisiksi, kuten nyt on kutsuttu edessä olevaa uudistusta.
Päivitetty 17.1.2017 klo 14.13 toiseksi viimeistä kappaletta.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
7.9.2015: Sotessa alkaa tapahtua
Puolen vuoden "hiljaiselo" sote-valmistelussa on päättynyt. Kuten arvata saattoi, johti asian "lässähtäminen" perustuslakiongelmien takia maaliskuun alussa siihen, että vaalitaistelu, uuden hallituksen muodostaminen, kesä ja Euroopan akuutit tapahtumat sysäsivät sote-valmistelun taka-alalle. Nyt asia on kuitenkin nostettu uudelleen kiskoille ja pikku hiljaa vauhti alkaa kiihtyä.
Kesällä työskenteli OTT Tuomas Pöystin johtama selvitystyöryhmä. Samainen henkilö siirtyi nyt pääjohtajan virkapaikaltaan Valtiontalouden tarkastusvirastosta kahdeksi vuodeksi sote-projektin johtajaksi. Hänen työryhmänsä tuotoksesta eniten julkisuutta sai ehdotus 9-12 sote-alueesta aikaisemman viiden tai 19 sijasta. Sairaanhoitopiirejä on nykyisin 20. Löydän helposti omista "faileistanikin" parin vuoden takaa ehdotuksen 10-15 sote-alueesta. Se perustui näkemykseeni, että päättäjien rohkeus ei riitä viiteen sote-alueeseen, ja toisaalta se ratkaisi sen ongelman, että pienimmänkin sote-alueen väkiluku saadaan nousemaan kriittiseen 200 000 asukkaaseen. Sen kummemmasta matematiikasta tässä ei ole kysymys.
Innokkaimmat ovat jo piirtäneet uusien alueiden rajoja. Virallisestihan ei tällaista ehdotusta ole olemassa. Kymmenen alueen malli syntyisi esimerkiksi siten, että nykyisistä 20 sairaanhoitopiiristä yhdistettäisiin Kymenlaakso ja Etelä-Karjala, Vaasan ja Etelä-Pohjanmaan piirit, Lapin ja Länsi-Pohjan piirit, Itä-Savon, Etelä-Savon, Pohjois-Savon ja Pohjois-Karjalan piirit, Kainuun, Keski-Pohjanmaan ja Pohjois-Pohjanmaan piirit, Varsinais-Suomen ja Satakunnan piirit sekä Päijät-Hämeen ja Kanta-Hämeen piirit. "Koskemattomiksi" jäisivät vain Keski-Suomi, Pirkanmaa ja Uusimaa. Kahdentoista mallissa esimerkiksi Satakunta ja Pohjois-Karjala olisivat omia sote-alueitaan.
Pidän lähtökohtana, että Uusimaa eli nykyinen HUS:n alue tai jopa se täydennettynä "karkulaisella" eli Myrskylällä, on yksi sote-alue. Kaikista spekulaatioista Uudenmaan jakamiseksi useammaksi sote-alueeksi on syytä luopua. Alueemme ei ole liian suuri sote-alueeksi. Kaikissa Pohjoismaissa pääkaupunki ympäristöineen on suuresta väkiluvustaan huolimatta oma terveydenhuollon alueensa. Norjassa se kattaa jopa puolet koko maan väestöstä.
Rahoitus sote-alueille tulisi todennäköisesti valtiolta. Vastaavasti kuntaveron määrä nykyisestä puolittuisi, koska puolet tehtävistäkin häviää. Muutos on iso ja sen vaikutuksia lasketaan varmasti tarkasti. Puolueet varmasti arvioivat asiaa myös omien kannattajiensa mahdollisesti muuttuvan verorasituksen näkökulmasta.
Sote-uudistuksen aikataulu on nyt seuraava: Maan hallitus päättää tänä syksynä alueiden lukumäärän ja uudistuksen vielä avoinna olevat isot linjaukset. Lakiehdotus valmistuu kevääksi. Kunnat ja muut tahot antavat siitä lausuntonsa. Syksyllä 2016 saadaan lakiehdotus eduskuntaan ja se säädetään vuoden 2017 alussa. Saman tien käynnistetään uusien alueiden hallinnollinen ja - toivon mukaan - myös toiminnallinen valmistelu. Sote-alueiden valtuustojen vaalit pidetään vuoden 2018 alussa ja silloin myös valmistelu siirtyy valituille uusille hallinnoille. Vastuu palveluiden järjestämisetä siirtyy uusille sote-alueille vuoden 2019 alussa.
Mitä kaikkea tämä edellyttää HUS:lta - siitä lisää seuraavassa blogissa.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
________________________________________
Aikaisempia kirjoituksia:
5.3.2015: Sote-uudistuksen lykkääminen valitettavaa
On erittäin valitettavaa, että sote-uudistusta ei pystytty tämän eduskunnan aikana säätämään. Uudistusta on valmisteltu tiiviisti jo yli viiden vuoden ajan ja se oli hallitusohjelman keskeinen asia.
Miksi sote-uudistus olisi tärkeä? Suomen järjestelmä on kaikkein hajanaisin maailman julkisista sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmistä. Siitä vastaa 5,4 miljoonan väestöpohjassa yli 300 kuntaa, 150 terveyskeskusta, 20 sairaanhoitopiiriä, 6 erillistä kehitysvammaisten erityishuoltopiiriä ja lukuisa joukko kuntien vapaaehtoisia yhteenliittymiä. Seurauksena tästä on huomattava eriarvoisuus palveluiden määrässä, saatavuudessa, laadussa ja viime kädessä jopa eri sosiaaliryhmien eliniässä. Myös palveluiden rahoitus vaihtelee kunnittain lähes kolminkertaisesti. Tähän on kaivattu muutosta jo vuosien ajan.
Maamme suurimman terveydenhuolto-organisaation HUS:n kannalta tilanne ei tietenkään ole yhtä huolestuttava kuin suuressa osassa muuta maata. HUS:n 1,6 miljoonan asukkaan väestöpohja mahdollistaa laadukkaat, kustannusvaikuttavat ja yli kuntarajojen tasa-arvoisesti toimivat erikoissairaanhoidon palvelut. Uskon, että lähivuosina samaan päästään koko maassa ja myös perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut voidaan järjestää laajoilla väestöpohjilla, mikä katkaisisi nykyisen eriytymis- ja ulkoistuskierteen.
On erittäin valitettavaa, että kuntien itsehallinto nostettiin perustuslakiin vedoten tärkeämmäksi arvoksi kuin laadukkaat ja tasa-arvoiset sosiaali- ja terveyspalvelut. On välttämätöntä käydä asiasta perusteellinen julkinen keskustelu. Eivätkö yhteisen sote-linjauksen tehneet puoluejohtajat tunne perustuslakia? Vai puuttuiko rohkeutta tehdä esitys, joka olisi sisältänyt suorat demokraattiset vaalit ja verotusoikeuden myös sotealueilla? Nyt syntynyt tilanne turhauttaa suuresti sosiaali- ja terveydenhuollon kenttäväkeä.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
23.1.2015: Sote-lain säätäminen nyt on välttämättömyys
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, rahoitusta ja valvontaa koskeva lakiesitys eteni monen vaiheen kautta vuoden 2014 lopulla eduskuntakäsittelyyn. Tämän lain säätäminen nykyisen eduskunnan aikana on välttämättömyys.
Maamme terveydenhuollossa on viime vuosina esiintynyt vakavia ongelmia. Niistä pahin on ollut terveyskeskusten lääkärivaje, mikä on näkynyt väestölle pitkinä jonoina. Myös julkisen hammashuollon palvelut ovat riittämättömät. Erikoissairaanhoito toimii paremmin, mutta maan eri puolilla esiintyy vakavia resurssivajeita muun muassa psykiatriassa, kuntoutuksessa, syövän hoidossa, kivun hoidossa, kuvantamisessa ja silmäsairauksien hoidossa.
Jos sote-lakia ei nyt säädetä, uhkaa terveydenhuoltoa vakava tilanne. Terveydenhuoltojärjestelmämme on maailmanlaajuisesti täysin omintakeinen. Siitä vastaa yli 300 kuntaa, joista monet ovat todella pieniä ja taloudeltaan heikkoja. Tällainen järjestelmä ei pysty vastaamaan nykyhetken, saati tulevaisuuden, haasteisiin. Tätä yleisarviota ei kaada yksittäinen hyvin toimiva pieni terveyskeskus, joita tunnen itsekin. Sellainen on esimerkiksi Säkylän-Köyliön terveyskeskus Länsi-Suomessa.
Sote-lain ydinasia on palveluiden järjestämisen väestö- ja rahoituspohjan suurentaminen. Sitä on yritetty 10 vuotta: Paras-laki (2005-2007), Terveydenhuoltolaki (2007-2008), Risikon malli (2009), kansliapäällikkö Välimäen 1. työryhmä (2010-2011), Hallitusohjelma (2011 -), Välimäen 2. työryhmä (2012), selvityshenkilöt (2013), Petteri Orpon poliittinen ryhmä (2013), kansliapäällikkö Sillanaukeen työryhmä (2013), eduskuntapuolueiden puheenjohtajien linjaus (23.3.2014), eduskuntapuolueiden ohjausryhmä (2014), laaja kuntien kuuleminen ja vihdoin yksimielinen lakiesitys (2014).
Tiedän, että tällainen kompromissi ei ole kenenkään oma ja siitä on helppo osoittaa puutteita, mutta olisi vastuutonta kaataa se. Julkisestihan ei lakia vastusta mikään puolue, mutta kentällä ja kulisseissa on meneillään valtava jarrutus ja kampitus. Se kumpuaa erilaisista intresseistä, mutta tähtää lain säätämisen lykkäämiseen seuraavalle vaalikaudelle.
Jos näin tapahtuisi ja sote-lain sisällöstä riitely siirtyisi maalis-huhtikuussa vaalikentille, kestäisi monta vuotta ennen kuin mitään uutta kompromissia saataisi aikaan. Ovatko puolueet valmiit ottamaan tästä vastuun?
Lakiehdotus on periaatteiltaan oikea ja sisällöltään mullistava uudistus. Siinä siirretään kunnallisten sote-palveluiden järjestämisvastuu 19 maakunnalliselle kuntayhtymälle (tuotantoalue), joita koordinoi ja rahoittaa viisi laajempaa alueellista organisaatiota (sote-alue).
Rahoitus tulee kunnilta. jotka omistavat tuotantoalueet ja sote-alueet. Lain yksityiskohdissa on korjaamisen tarvetta, mutta se tulee nyt ehdottomasti säätää tämän eduskunnan aikana.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
26.11.2014: Sotea ja synnytyksiä
HUS:n toimitusjohtajan työ on aina kohtuullisen kiihkeää, mutta viime päivinä ja viikkoina on erityisesti kaksi asiaa vienyt paljon aikaa ja aiheuttanut tavanomaistakin enemmän turbulenssia.
Uusittu päivystysasetus annettiin syyskuun lopussa. Edellinen vastaava asetus oli annettu vain vuosi sitten. Asetuksen uusiminen perustui maan hallituksen maaliskuisiin rakennepoliittisiin linjauksiin. Muutoksilla tavoitellaan 60 miljoonan euron säästöjä keskittämällä päivystystoimintoja. Logiikka on seuraava: potilasturvallisuus edellyttää päivystävältä sairaalalta riittäviä resursseja. Sen sijaan, että resursseja ryhdyttäisiin lisäämään asetuksen mukaisiksi kaikissa sairaaloissa, siirretään päivystysvastuu suuremmille sairaaloille, joilla nämä edellytykset jo täyttyvät. Muissa sairaaloissa tai terveyskeskuksissa voidaan vastaavasti resursseja vähentää. Näin sekä potilasturvallisuus paranee että saadaan säästöjä.
Asetuksen mukaisen uuden järjestelmän tulee olla toiminnassa 1.1.2015 paitsi synnytysten osalta 1.6.2015. Valmisteluaika on todella lyhyt. Haaste on erityisen suuri pienemmille sairaaloille, koska 24 h -päivystävällä sairaalalla tulee olla sairaalapäivystyksenä gynekologian, psykiatrian, kuvantamisen, anestesiologian, sisätautien ja kirurgian päivystykset ja näiden lisäksi nopeasti saatavilla eli 30 minuutin valmiudessa takapäivystäjinä pediatrian, pehmytosakirurgian ja traumatologian päivystäjät. Haaste on melkoinen alle 200 000 asukkaan väestöpohjan sairaaloissa lääkärimäärästä johtuen. On selvää, että jokainen HUS:n sairaala ei voi olla asetuksen tarkoittama päivystävä sairaala.
Ensimmäiseksi valmisteltiin muutoksia synnytystoimintaan. Hallitukselle esiteltiin huolellisiin laskelmiin perustuen Porvoon sairaalan synnytystoiminnan siirtoa HUS:n muihin sairaaloihin. Asetuksen tekstin mukaan synnytystoimintaa ylläpitävässä sairaalassa tulee olla ”vähintään noin 1000 synnytystä vuodessa”. Tämä ehto ei Porvoossa täyty. Hallituksen käsittelyssä 17.11. ilmeni, että päätös synnytysten lakkauttamisesta Porvoon sairaalassa jo 1.6.2015 ei menisi läpi. Muutin tämän jälkeen esitystäni ja hallitus päätti yksimielisesti, että STM:ltä anotaan poikkeuslupaa synnytysten jatkamiseksi ainakin vuosina 2015 ja 2016.
Muilta osin päivystysasetus on virkamiesvalmistelussa ja -käsittelyssä. HUS:n hallitus on saanut asiasta informaatiota 13.10., 3.11., 17.11. ja 24.11. kokouksissaan.
Pitkään valmisteltu soteuudistus nytkähti merkittävästi kohti eduskuntakäsittelyä 14.11. ja tänään 25.11.2014. Lakiluonnoshan tuli laajalle lausuntokierrokselle jo elokuun lopussa ja siitä lausui mielipiteensä yli 500 eri sidosryhmätahoa, mm kunnat ja sairaanhoitopiirit. Marraskuun aikana on jatkunut kaikkien eduskuntapuolueiden ohjauksessa lain valmistelu. Se on tuonut suuria muutoksia elokuiseen lakiluonnokseen.
Viiden sotealueen alaisuudessa toimivat tuottajavastuulliset organisaatiot ovat nyt käytännössä kuntayhtymiä eivätkä yksittäisiä kuntia, mihin toki teoreettinen mahdollisuus edelleenkin on. Tuottajavastuullisten enimmäismääräksi rajattiin 19. Tämä tarkoittaa maakunnan laajuista tuottajaorganisaatiota. Myös Uusimaa säilyisi yhtenä kokonaisuutena. Päijät-Häme eli Lahti ympäristöineen siirtyisi eteläiseen sote-alueeseen, kuten alueen kuntien enemmistö toivoi. Vaikka alueesta tulee nyt väkiluvultaan suuri (2,1 miljoonaa asukasta) ja se kattaa neljä maakuntaa, ei tilanne ole poikkeuksellinen verrattuna muiden Pohjoismaiden pääkaupunkiseutuihin. Norjassa eteläisen alueen väkimäärä on 2,8 miljoonaa asukasta koko maan 5 miljoonasta. Myös Tukholmassa ja Kööpenhaminassa ollaan suunnilleen kahden miljoonan asukkaan kokoluokissa.
Mielestäni soteuudistus näin toteutuessaan avaisi todella uudenlaiset mahdollisuudet kehittää asiakas- ja potilaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia. Työ on tosin valtava ja kestää vuosia, mutta juuri tämä suunta on oikea.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
10.10.2014: Sote loppusuoralla?
Viiden vuoden vääntö ja valmistelu sote-uudistuksesta on nyt kääntymässä loppusuoralle, mutta edessä ei olekaan sileä satametrinen, vaan pikemminkin 110 metrin aidat. Kompastumisen mahdollisuus on suuri. HUS antaa oman lausuntonsa 18.8.2014 julkistetusta lakiluonnoksesta hallituksen kokouksessa 13.10.2013. Lausunto on huolella yhdessä päättäjiemme kanssa valmisteltu. Kiinnitämme siinä huomiota seuraaviin asioihin.
Suhtaudumme myönteisesti itse uudistuksen pääperiaatteeseen: sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuun siirtämiseen 300 kunnalta ja kymmeniltä kuntayhtymiltä viidelle isolle sote-alueen kuntayhtymälle. Lakiluonnos on puitelaki, joka antaa väljät mahdollisuudet konkreettiselle toteutukselle. Tämä sisältää myös riskejä.
Puutteita ja kritiikin aiheita löydämme lakiluonnoksesta paljon. Tärkeimmät niistä ovat seuraavat:
Laissa ei ole sanaakaan yliopistollisista sairaaloista. Eikö sellaisia olisi tulevaisuudessa vai jääkö niiden olemassaolo kokonaan riippuvaiseksi sote-alueen kuntien päätöksistä? Yli kuuden vuosikymmenen ajan on laissa säädetty erikseen yliopistollisista sairaaloista, niiden hallinnosta ja erityispiirteistä. Maamme nykyiset viisi yliopistollista sairaalaa vastaavat 50 % kaikesta erikoissairaanhoidon tuotannosta. On todella erikoista, että yliopistolliset sairaalat on haluttu jättää pois laista.
Toinen suuri ongelma liittyy lain tulkinnanvaraiseen 14. pykälään, joka säätää tuottamisesta. Sen ensimmäisen momentin mukaan tulevien tuottajien (kunnat ja kuntayhtymät) tulee vastata alueellaan ”kaikesta” eli ennaltaehkäisystä, hoidosta, huollosta, kuntoutuksesta jne., eli sekä perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista että erikoissairaanhoidosta. Kuitenkin kattava ympärivuorokautinen (24/7) päivystys on asia, josta vastaaminen voidaan antaa jollekin tuottajalle – siis ei kaikille. Käytännössä tämä tarkoittaa päivystävän keskussairaalan ylläpitämistä. Miten voi vastata ”kaikesta” (1. momentti ), jos joku muu vastaa kattavasta päivystävästä erikoissairaanhoidosta (3. momentti )? Toisaalta juuri tämä pykälä voi tarjota mahdollisuudet Uudenmaan alueella ylläpitää erikseen nimenomaan päivystävästä erikoissairaanhoidosta (nykyinen HUS) vastaavaa tuottajaa.
Kolmas ongelma liittyy rahoitukseen. Siitä onkin tullut viime päivien ”kuuma peruna”, kun Kuntaliitto julkisti laskelmia, joiden mukaan 1/3 kunnista ”voittaisi” ja 2/3 kunnista ”häviäisi” rahoituksessa. Tämä spekulointi liittyy siihen, että tulevassa mallissa sote-alue saisi rahoituksensa kunnilta ns. kapitaation eli asukasluvun perusteella, jota erilaisin kertoimien, mm. sairastavuuden, perusteella muunneltaisiin. Itse uskon, että tähän asiaan tulee muutoksia lain jatkovalmistelussa ja toisaalta paine tulee olemaan todella voimakas niitä kuntia kohtaan, jotka nyt tuottavat tai hankkivat väestölleen ”ylilaatua” tai laskennallista tarvetta enemmän palveluja.
Suuri huoli on myös lain lähes mahdoton aikataulu. Jo säätäminen näyttää viivästyvän mm. perustuslakiongelmien vuoksi. Itse toimeenpanoaika lain säätämisestä ensimmäiseen uuden sote-alueen tekemään palveluiden järjestämispäätökseen (lokakuussa 2016) on liian lyhyt. Kiireellä tulee huonoa jälkeä. Siihen ei olisi varaa, kun kyse on ”vuosikymmenen uudistuksesta” ja kansalaisille elintärkeistä palveluista.
Aki Lindén, toimitusjohtaja
25.6.2014: Sotesopu
Maamme eduskuntapuolueiden yhteinen ohjausryhmä piti eilen 25.6.2014 tiedotustilaisuuden ”sotesovusta”. Paine saada kiistely loppumaan ja ratkaisu aikaiseksi oli suuri. Kuulopuheiden mukaan viimeisiä lakipykäliä kirjoitettiin vielä hetki ennen tiedotustilaisuuden alkua.
Vastaavia tiedotustilaisuuksia on viimeisen kahden vuoden aikana ollut ainakin viisi kertaa, viimeksi maaliskuussa, sitä ennen joulukuussa, sitä ennen toukokuussa 2013, maaliskuussa 2013 ja tammikuussa 2013. Tuliko nyt valmista? Kyllä ja ei.
KYLLÄ tarkoittaa, että nyt harpattiin merkittävä askel eteenpäin ja varsinainen lakiteksti voidaan viimeistellä, julkistaa ja saattaa lausunnolle kuntiin. Tämä on paljon.
EI tarkoittaa, että varsinaisen uuden palvelujärjestelmän rakentaminen on vielä edessä. Laki on ensin säädettävä. Tarvitaan myös erillinen toimeenpanolaki. Tarvitaan uusien sote-alueiden kuntayhtymien muodostamiset, niiden perussopimukset, hallintoelimet jne. Tarvitaan näiden elinten päättämä uusi palveluiden järjestämispäätös. Tarvitaan paljon muutoksia tuottajapuolella jne. Tämän vuoksi tiedotusvälineiden sellaiset kysymykset kuten ”pääseekö nyt paremmin lääkäriin?” ovat ihan irti nykytodellisuudesta, joskin sinänsä ymmärrettäviä: ihmisiä vartenhan tätä muutosta tehdään.
Mitä sitten linjattiin ja mitä se vaikuttaa?
Kolme kuukautta kului puolueilta sen selvittämiseen, että lailla tulee säätää myös palveluiden tuottamisesta, vaikka sote-alue vastaakin pääasiassa järjestämisestä. Tämä ”järjestämisen ja tuottamisen erottaminen” on iso asia, vaikka periaatteessa kunnallishallinto löytyy sekä järjestäjä-soten että tuottajien taustalta. Jotta ei olisi jouduttu aivan yltiöpäiseen kaiken kilpailuttamiseen – esimerkiksi vaikkapa Hyksin lastensydänkirurgia tai syövän sädehoito! – haluttiin säätää lailla myös tuottamisesta. Tulevassa mallissa tuottajia ovat pääasiassa kuntayhtymät ja kunnat. Sote-alue päättää mitä palveluita mikäkin kuntayhtymä tai kunta tuottaa ja se osoittaa näille tätä varten rahoituksen. Tehdään siis selkeä sopimus: näillä rahoilla tuotetaan nämä palvelut.
Sote-alueella on suuri valta muuttaa, rationalisoida ja kehittää palvelujärjestelmää. Juuri tähän perustuvat oletukset myös kustannusten säästöistä. Etelä-Suomen sote-alue voi päättää mitä palveluita tuotetaan Etelä-Karjalan keskussairaalassa, Kouvolassa tai Hyksissä. Tämän linjauksen nimi on järjestämispäätös. Se tehdään hyvin valmisteltuna neljän vuoden välein ja sitä tarkistetaan joka vuosi.
Yksityiset tuottajat voivat olla kunnallisten tuottajien alihankkijoita. Esimerkiksi tuottaja-Hyks voi antaa edelleen palveluseteleitä tai hankkia ostopalveluita. Itse uumoilen, että yksityissektorin osuus tulee kasvamaan, vaikka juuri nyt tuoreeltaan yksityinen terveydenhuolto onkin kommentoinut happamasti sote-uudistusta, joka ei heidän mielestään mennyt riittävän pitkälle, vaan tyytyi ”betonoimaan kunnallisen tuottajamonopolin”.
Voiko sote-alueella olla omaa tuotantoa?
Vielä kolme viikkoa sitten vilahtanut ”salainen” lakiluonnos sisälsi suuremman mahdollisuuden sote-alueen omalle tuotannolle kuin tämä uusin linjaus. Nyt sote-alueen oma tuotanto on rajoitettu lähinnä tukipalveluihin ja sellaisiin palveluihin, joita ei muulla tavalla saada järjestetyksi. Tukipalveluiden käsitehän on lavea. Me ymmärrämme sillä esimerkiksi laboratorio-, kuvantamis- ja laitoshuoltopalveluita, mutta kunnissa sillä ymmärretään mm. sosiaalipalveluiden palkanmaksua, kirjanpitoa jne. Näitä kaikkia ei nyt haluta sote-alueen omaksi toiminnaksi. On puhuttu lähinnä tietohallinnosta ja joistain muista palveluista, jotka jo nyt ovat maan eräissä osissa erva-alueen yhteisiä.
Itse olen ollut sillä kannalla, kuten useimmat kolleganikin, että yliopistosairaalat sellaisenaan olisivat voineet olla sote-alueen ”omia” sairaaloita. Tämä mallihan on Ruotsissa ja Tanskassa, joissa yksityistä tuotantoa esiintyy pääasiassa perusterveydenhuollossa. Suomessa kuitenkin vaikutti yli puoluerajojen sellainen pelko, että jos erikoissairaanhoito on sote-alueen omaa tuotantoa ”se syö resurssit kaikelta muulta”. Itse en tätä käsitystä hyväksy, mutta näin nyt ajateltiin yleispoliitikkojen keskuudessa.
Yliopistosairaala ja muutkin keskussairaalat ja kokonaiset usean sairaalan yhtymät ovat siis jatkossakin erillisiä kuntayhtymiä. Pelko siitä, että tämä johtaisi yliopiston aseman ja sen myötä terveystieteellisen tutkimustoiminnan heikentymiseen, on aiheellinen, mutta kielteinen kehitys voidaan myös ”taklata” jos halua siihen löytyy – ja sitä pitää löytyä! Yliopistollista sairaalaa ylläpitävän kuntayhtymän hallinnosta ja toimintaperiaatteista päättävät kunnat. Niiltä tulee olla ymmärrystä yliopistollisen toiminnan erityispiirteistä.
Onko huolenaiheita?
Edellä jo kerrotun lisäksi tulevaan lakiin liittyy huolenaiheita. Lähtökohdaksi on selvästi otettu keskisuuren maakunnan tilanne. Tällaisilta alueilta suurin osa poliittisen ohjausryhmän jäsenistä olikin. Esimerkiksi Itä-Suomen sote-alueen on selvästi ajateltu muodostuvan yhteisestä neljän maakunnan järjestäjä-sote-alueesta ja neljästä-viidestä maakunnan kokoisesta tuottajasta, jotka tuottavat alueillaan kaikki nykyiset kunnalliset sosiaali- ja terveyspalvelut – siis Etelä-Karjalan Eksoten malli monistettuna koko maahan! Toki vääntöä tästäkin tullee syntymään. Vahvat voimat suurissa kaupungeissa haluaisivat, että kaupungit olisivat tuottajia. Tämän päivän Turun Sanomat jo otsikoi, että ”Kunnat ovat tuottajia” – siis eivät maakunnan/sairaanhoitopiirin kokoiset kuntayhtymät.
Tätä asiaa ei laissa tarkasti ratkaista, mutta asia voidaan päätellä. Tuottajan on oltava riittävän vahva, sillä on oltava henkilöstöä, tiloja, osaamista jne. Sen on tuotettava ”kaikki” palvelut neuvoloista ja kotihoidosta tekonivelleikkauksiin ja hematologiaan. Sen on myös kyettävä vastaamaan palveluista 24/7. Tämä rajaa pienet väestöpohjat ja yksittäiset kunnat pois. Todellinen minimiväestöpohja on muun muassa erikoissairaanhoidon päivystyspalveluissa 200 000 asukasta, koska tarvitaan vähintään 8-10 kunkin päivystävän erikoisalan lääkäriä (esimerkiksi kardiologeja ja ortopedejä). Itse asiassa tuokin väestöpohja on liian pieni, mutta harvaan asutussa maassa ei optimitilanteeseen päästä.
HUS-alueella suurin huoleni liittyy siihen, että edellä kerrotulla tavalla määritelty tuottaja voi tarkoittaa kahta eri asiaa:
1) Koko HUS-alueen ”kaikki” sote-palvelut tuottavaa maakunnallista kuntayhtymää, jonka palveluksessa on lähes 50 000 henkilöä. Minusta sekin olisi mahdollinen ja toimiva, mutta laajaa poliittista kannatusta tällä mallilla ei ole.
2) Toinen malli olisi sellainen, jossa HUS-alue paloitellaan neljäksi-kuudeksi pienemmäksi ”täysin integroiduksi” sote-alueeksi. Samalla hajoaisi erikoissairaanhoidon tuotanto usealle erilliselle tuottajalle, joita toki ”komentaisi” yhteinen sote-alue, mutta kukin niistä olisi itsenäinen tuottaja. Tämä voisi johtaa kilpavarusteluun investoinneissa, laitteissa, henkilöstön rektytoinnissa jne. Kulut kasvaisivat. Vielä suurempi riski liittyy päivystysvalmiuden ylläpitoon. HUS ja erityisesti Hyks on tällä hetkellä koko Suomen ”lukko” vaativassa erikoissairaanhoidossa. Tuotamme 24/7 päivystyspalvelua kaikilla erikoisaloilla ja useiden erikoisalojen suppeilla osaamisalueilla, esimerkiksi silmän takaosakirurgia. Jos HUS tai – mikä vielä pahempaa – Hyks hajoaa, vaarantuu tämä päivystystoiminta.
Kukaan asiantuntija tai Helsingin-Uudenmaan alueen poliitikko ei kerro kannattavansa tuota mallia 2). Kaikkien mielestä tarvitsemme vahvan kuntien yhteisen erikoissairaanhoidon tuottajan. Jos se ei samalla tuota peruspalveluja, on meillä Uudellamaalla eri tuottajat eri palveluille. Minusta tämä ei ole ongelma, tai ainakin siihen liittyvät ongelmat ovat ratkaistavissa. Perustelen tätä vielä seuraavalla tavalla.
Mitä on integraatio?
Lainaan Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin johtajaa Ilkka Naukkarista. Hän on verrannut järjestäjää matkatoimistoon. Kun me tilaamme matkan matkatoimistolta, saamme tietyn paketin. Ei matkatoimisto omista itse lentokoneita (niitäkin tosin maailmalta löytyy) tai hotelleja. Nämä ovat tuottajia ja matkatoimisto ”integroi” näistä asiakkaalle palvelukokonaisuuden. Samalla tavalla näen sote-alueen. Ei tavoitteena voi olla yksi tuottajana toimiva ”kuntamonopoli” (tässä ajattelen samalla tavalla kuin uudistusta kritisoineet yksityissektorin edustajat), vaan tuottajia ovat esimerkiksi maakunnan laajuinen sairaala, koko sote-alueen laajuinen laboratorio, tietohallintoyhtiö, sairaankuljetusyrittäjä, kunnan omistama terveyskeskus, yksityinen hoivakoti jne. Näiden palvelut integroidaan asiakaslähtöisesti yhteen. Järjestäjä on yksi ja sillä on ”yhdet rahat” ja ”yksi päätösvalta”. Tässä kuvailemallani tavalla on perusteltua, että Etelä-Suomen alueella ja erityisesti Uudellamaalla jatkaa vahva ja osaava erikoissairaanhoitoon keskittynyt kunnallinen palvelutuottaja eli HUS tai sen korvaava organisaatio. Sen tulee luonnollisesti aivan uudella tavalla kyetä taipumaan palvelemaan perusterveydenhuoltoa, mikä onkin jo nyt strategiamme ydinasia. Tulee myös arvioida, että tuottaisiko tämä sama yhtymä myös vaativimpia sosiaalipalvelluita. Socca –yksikkö, joka siirtyi HUS:iin vuoden alussa on jo hyvä alku tällä tiellä.
Yhteenveto
Kaiken kaikkiaan suhtaudun perusmyönteisesti myös tähän sote-uudistuksen tuoreimpaan askeleeseen, mutta erittäin monta konkreettista asiaa on vielä ratkaistavana, eikä aikataulu ole haasteista vähäisin.
25.3.2014: Sotelinjauksen kommentointia
Sunnuntaina 23.3.2014 klo 14 pitivät maamme hallitus ja oppositiopuolueiden johtajat yhteisen tiedotustilaisuuden, jossa kerrottiin yhteisestä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislinjauksesta. Suomeen tulee viisi sote-aluetta, jotka järjestävät alueellaan kunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Linjauksesta on ollut niukasti saatavilla yksityiskohtaisempaa informaatiota, joten omat kommenttinikin olen antanut yleisen tiedon perusteella. Mitään uutta lakiehdotusta ei ole vielä olemassa, vaan sellaisen kirjoittaminen aloitetaan nyt STM:ssä. Se tulee sitten kunnille ja myös HUS:lle lausunnolle ja on tarkoitus säätää eduskunnassa syksyllä 2014.
Jokseenkin kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat, joilta on mielipidettä kysytty, ovat suhtautuneet linjaukseen positiivisesti – myös minä muiden joukossa. Mitä ajatuksia tämä malli herättää? Esitän alla lyhyesti omat tulkintani ja näkemykseni.
Uudessa mallissa kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon raha kulkisi siten, että kunnat rahoittaisivat ns. kapitaatioperusteella sote-aluetta. Asukasluvun lisäksi otettaisiin huomioon mm. kunnan ikärakenne ja sairastavuus, ts. ”sairas kunta” maksaisi sote-alueelle suuremman asukaskohtaisen rahoituksen kuin ”terve kunta”. Näin saamillaan rahoilla sote-alue päättäisi miten palvelut sen alueella järjestetään. Sote-alue olisi kuntayhtymä. Sillä olisi yhtymäkokous, jossa kaikki kunnat ovat väkilukunsa mukaisessa suhteessa edustettuina ja hallitus, jonka kokoonpano noudattaisi koko alueen yhteen laskettua kunnallisvaalitulosta. Virkamiehistö olisi suppea eri alojen asiantuntijoista muodostuva. Sote-alue ei harjoittaisi itse omaa palvelutuotantoa, vaan se toimisi palveluiden järjestäjänä/tilaajana.
Otan esimerkin Pohjois-Suomesta. Laaja sota-alue kattaisi nykyiset Länsi-Pohjan (Kemi), Lapin (Rovaniemi), Pohjois-Pohjanmaan (Oulu), Kainuun (Kajaani) ja Keski-Pohjanmaan (Kokkola) sairaanhoitopiirit. Sote-alueen yhteinen rahoitus olisi esimerkiksi 1400 miljoonaa euroa. Se päättäisi millä rahalla ja mitä palveluja väestölle tuotetaan esimerkiksi Oulun yliopistollisessa sairaalassa (esimerkiksi 400 milj euroa) tai Kokkolassa Keski-Pohjanmaan sairaalassa (esimerkiksi 100 milj euroa). Niukkenevan rahoituksen oloissa tähän päätökseen sisältyy kova rationalisointipaine. Sairaalat olisivat siis tuottajia. Sijaintikunta tai se yhdessä lähialueen kuntien kanssa omistaisi nämä ”tuottajasairaalat”. Peruspalveluissa (terveyskeskustoiminta, vanhustenhuolto jne.) olisi rationaalista kohdistaa päätös, joka sisältää rahoituksen ohella palvelutuotannon laajuuden ja laadun, suoraan isommille kunnille tai pienten kuntien yhteenliittymille. Raha tulisi siis ”ylhäältä” eli sote-alueelta. Tällä tavalla turvattaisiin koko sote-alueella tasa-arvoinen palveluiden saatavuus ja suuremmissa yksiköissä erikoistumisen avulla myös korkeampi laatu.
Yksityisen tuotannon roolista on jo ehditty ”valaa kannuja”. Tämä uusi malli ei sinänsä vahvistaisi tai heikentäisi yksityissektoria. Se riippuu poliittisista päätöksistä myöhemmin alueiden sisällä. Esimeriksi ensihoidon siirtyminen kunnilta sairaanhoitopiireille merkitsi yksityisen tuotannon vähenemistä. Sote-uudistuksessakin voi käydä samoin. Maakuntien ja seutujen tarrautuminen suuren sote-alueen sisällä ”omien” keskus- ja aluesairaaloiden turvaamiseen ei ainakaan lisää palveluostoja yksityissektorilta. Toisinkin voi käydä. Yksityissektori voi saada merkittävän sijan palvelutuotannossa. Aika näyttää.
HUS-alue on erilainen kuin muu Suomi. Täällä nykyinen HUS muodostaa jo yksin 80 % Uudenmaan, Kymenlaakson ja Etelä-Karjalan yhteisestä alueesta. Päijät-Hämeen (Lahti) alueen kunnat ovat toivoneet pääsevänsä mukaan tähän alueeseen. HUS vastaa nykyisin tietenkin vain erikoissairaanhoidosta. Vuonna 2017 koko alueella olisi siis yksi ”Etelä-Suomen sote-alue”. Se korvaisi HUS:n palveluiden järjestäjänä. Toinen kysymys on, että jatkaisiko HUS yhtenä suurena Uudenmaan kuntien omistamana sairaalayhtymänä vai siirtyisivätkö HUS:n nykyiset sairaalat niiden lähikuntien omistukseen? Tällaisesta siirrosta seuraisi paljon byrokratiaa. Mielestäni ainakin HYKS:n omistuksen tulisi jatkossakin olla mahdollisimman laajapohjaista. Kunnat ratkaisevat edellä mainitun asian. Suuri sote-alue kuitenkin päättäisi mitä kustakin sairaalasta sote-alueen rahoituksella hankitaan eli päättäisi käytännössä sairaalan tuotannosta, joten ei ”omasta sairaalasta” sinällään mitään erityistä etua kunnalle tai alueelle ole.
Siirtymäkausi uuteen järjestelmään on lyhyt, vain runsas kaksi vuotta. Sinä aikana joudutaan tekemään suuri hallinnollinen työ. Sen aikana on turvattava sairaaloiden kehitys, mm. mittavat rakennushankkeet ja pärjättävä kilpailussa. Haaste on melkoinen.
11.3.2014: Soten viimeiset käänteet
”Sote-rintamalla” on viime aikoina taas tapahtunut mielenkiintoisia asioita. Perjantaina 7.3. tuli julkisuuteen tieto siitä, että kokoomus on vaihtanut ministeriryhmässään kunta- ja sote-asioiden vetovastuun Henna Virkkuselta Jan Vapaavuorelle ja samalla linjannut tavoittelevansa toisenlaista mallia kuin lausuntokierroksella olevassa lakiluonnokksessa on hahmoteltu. Kokoomuksen mallissa 20 sairaanhoitopiiriä yhdistettäisiin viideksi erva-piiriksi. Perusterveydenhuolto jäisi suoraan kuntien järjestettäväksi kuten nykyisin.
Jo aikaisemmin vasemmistoliitto ja osin vihreät ovat ilmaisseet irrottautuvansa suunnitellusta mallista. Miten tilannetta on arvioitava?
Kokoomuksen osalta tilanne on varmasti vielä avoin. Siitä kertoo se, että tämän päivän (11.3.) Helsingin Sanomissa kaupunginhallituksen kokoomuslainen puheenjohtaja perustelee, miksi Helsinki antoi lakiluonnoksesta kokoomuksen äänin toisenlaisen lausunnon kuin edellä kerrottu ”Vapaavuoren malli” olisi edellyttänyt. Hän perustelee koko Uudenmaan kattavaa yhtenäistä sote-aluetta tarpeella integroida erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto samalle hallinnolle. Aivan samoin argumentein THL on arvostellut ”Vapaavuoren mallia”. Kaiken kukkuraksi Helsingin kaupunginhallituksessa sosialidemokraatit ja vasemmistoliitto olivat olleet äänestyksessä ”Vapaavuoren mallin” kannalla. Menee mutkikkaaksi.
Tällaisessa tilanteessa on syytä nähdä metsä puilta. Keskeinen argumentti, jolla sekä laajan vahvan ervan mallia että Uudellamaalla koko maakunnan kattavan soten mallia on puolustettu, on HUS:n hyvät tulokset sekä potilaiden hoidon laadussa että kustannuksissa. Hyvä, että työmme on kantanut hedelmää ja viestimme on mennyt perille.
Samalla kun HUS omassa kannanotossaan, joka sai melko mukavasti julkisuutta, arvosteli lakiluonnosta sekavuudesta, totesimme, että siihen sisältyvä erillinen ratkaisu Uudenmaan alueelle oli hyvä ja perusteltu. Lakiluonnoshan esitti Uudellemaalle koko maakunnan kattavaa sote-aluetta, johon VOI sisältyä enintään kuusi erillistä perustason aluetta, jotka vastaavat tämän sote-alueen sisällä peruspalveluista. Erikoissairaanhoidon vastuu olisi ollut koko maakunnan kattavalla hallinnolla kuten nykyisinkin.
HUS kannanotossaan nosti myös esille sellaisen mallin mahdollisuuden, jossa yhdistyy sekä ”pystysuunnan” integraatio että ”vaakatason” paikallinen yhteistyö. Tämä malli, jonka eräänlaiseksi esityöksi voidaan mainita vuosia sitten esillä ollut Lohjan seudun ns. Hiita-malli, lähtee siitä, että suunnilleen nykyisillä sairaanhoitoalueilla toteutettaisiin alueellisen demokratian puitteissa laajaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä, mutta nämä alueelliset kokonaisuudet olisivat samalla HUS:n tai sitä mahdollisesti seuraavan organisaation osia. Tällainen malli olisi tavallaan sama kuin lakiluonnoksen ehdotus laajasta kaiken kattavasta Uudenmaan sote-alueesta. Joka tapauksessa näin suurella alueella olisi lähipalveluiden järjestäminen organisoitava lähemmäksi kuntia osana tätä suurta kokonaisuutta.
Vaikka viime viikot ovat tuoneet sote-keskustelussa HUS:n myönteiset kokemukset monella tavalla esille, on syytä olla kaiken aikaa tarkkana. Tämä poliittinen tuiverrus on niin yllätyksellistä, että millaisia tahansa ehdotuksia voi sinkoilla esille. Jatkuvasti kuulemme myös sellaista, että Uudellamaalla tulisi myös suurilla kaupungeilla itsellään olla täysi valta päättää kaikista sote-asioistaan, mukaanlukien erikoissairaanhoito. Tämä tarkoittaisi HUS-alueen hajoamista useaksi pieneksi ”sairaanhoitopiiriksi”, jonka itse näen vaarallisena kehityksenä kansalaisten tasa-arvoisuuden kannalta. Tähän on minulle vastattu, että onhan maassamme eri puolilla nykyisinkin useita 200 000 asukkaan sairaanhoitopiirejä. Eikö se sitten aiheuta epätasa-arvoisuutta? Niin se aiheuttaakin ja se onkin todellinen ongelma.
Tulisiko tämä ongelma ulottaa vieläpä pääkaupunkiseudun sisällekin, jossa yli miljoona ihmistä asuu tiiviillä alueella pendelöiden yli kuntarajojen joka päivä?2.8.2013: Psykiatria keskusteluttaa
Helsingin Sanomat repäisi näyttävän otsikon maanantaina 22.7.2013: ”HUS suunnittelee psykiatrista jättisairaalaa”. Monella meni varmasti aamukahvi väärään kurkkuun. Saman tien käynnistyi myös sosiaalisessa mediassa vilkas keskustelu, ja eräät kansanedustajatkin ehättivät ottamaan kantaa. Samassa artikkelissa oli varsin seikkaperäinen taulukko erilaisista psykiatrisen sairaalahoidon tulevaisuuden vaihtoehdoista. Seuraavan päivän Hesarin pääkirjoitus käsitteli aihetta myötämielisesti ja vailla kohua.
Mistä oikeastaan on kysymys? Koko kevään on johtamassani työryhmässä laadittu HUS:n psykiatrisen hoidon tulevaisuuden suuntaviivoja. Työryhmään kuuluvat kaikkien sairaanhoitoalueittemme johtajat, psykiatrisen hoidon johtajat ja henkilöstön edustajat. Psykiatria kehittyy tällä hetkellä erittäin dynaamisesti. Avohoidon uudet aktiiviset hoitomuodot vähentävät laitoshoidon tarvetta. Tammi-toukokuun aikana HUS:ssa psykiatrian hoitopäivät ovat vähentyneet 10 prosenttia. Se vastaa sairaalapaikkoina n. 75 paikkaa eli yhtä paljon kuin Porvoon ja Lohjan psykiatrian yksiköissä on yhteensä potilaita.
HUS:lla on seitsemän aikuisia ja nuoria hoitavaa psykiatrista sairaalaa: Raaseporissa, Lohjalla, Kellokoskella, Porvoossa, Jorvissa, Peijaksessa ja Helsingissä. Ohkolan sairaalaa en tässä laske erilliseksi yksiköksi. Myöskään lastenpsykiatria ei ole tässä tarkastelussa mukana. Helsingin kaupungilla on oma aikuisten psykiatrinen hoitojärjestelmänsä. HUS hoitaa kuitenkin osan vaikeahoitoisista helsinkiläisistä potilaista.
Jokainen psykiatrinen sairaalamme on peruskorjauksen tai uudisrakentamisen tarpeessa. Yhteensä tarvittava rahasumma on kymmeniä miljoonia euroja. Jokainen sairaalamme myös huolehtii alueensa ympärivuorokautisesti psykiatrisesta päivystyksestä, osittain ostopalveluin ja vuokralääkärein.
Avohoidon kehittyessä vähenee laitoshoito edelleen. Eräiden sairaanhoitopiirien psykiatristen sairaalapaikkojen määrä on painunut jo neljään 10 000 asukasta kohti. Tähän se tulee meilläkin laskemaan muutamassa vuodessa. Siksi on nostettu ratkaistavaksi kysymys: montako psykiatrista sairaalaa me tarvitsemme 2020-luvulla ja missä ne sijaitsevat? Työ on vielä kesken, mutta jo nyt voidaan todeta, että emme varmasti tarvitse seitsemää sairaalaa.
Oman lisänsä keskusteluun tuo myös se, että vain isossa sairaalassa (yli sata paikkaa) voidaan toteuttaa sillä tavalla erikoistunutta hoitoa, että potilaat hoidetaan erikoistuneen henkilöstön toimesta tätä varten suunnitelluilla osastoilla. Pienessä sairaalassa tämä ei ole mahdollista. Joudumme arvioimaan, mikä on oikea alueella sijaisevien psykiatristen hoitopaikkojen ja erikoistuneemman keskitetyn hoidon suhde. Jos se olisi 50 % - 50 %, tarvittaisiin tulevina vuosina Raaseporissa 8 paikkaa, Lohjalla 15-20 paikkaa, Porvoossa samoin 15-20 paikkaa ja esimerkiksi Keski-Uudellamaalla noin 40 paikkaa. Vastaavasti tarvittaisiin näiden alueiden väestölle yhteensä 80-90 paikkaa keskitetystä sairaalasta. Pääkaupunkiseudun (ilman helsinkiläisiä) kokonaistarve olisi 200-220 paikkaa, eli yhteensä paikkoja tarvittaisiin 380-400.
Mitään sellaista suunnitelmaa, että rakentaisimme johonkin tiettyyn paikkaan tietyllä rahalla uuden ”jättisairaalan”, ei ole. Erilaisia vaihtoehtoja kyllä on. Ne punnitaan ja arvioidaan huolellisesti. Talous ei ole ainoa ratkaiseva seikka, vaan tärkeintä on potilaiden laadukas hoito. Taloudellisessa tarkastelussa seitsemän vanhan sairaalan korjaaminen ja korvaaminen ei ole halvempaa kuin yhden tai kahden uuden sairaalan rakentaminen. Tämäkin on otettava huomioon.
Oma näkemykseni on, että faktat puhuvat erittäin vahvasti avohoitopainotteisen hajakeskitetyn psykiatrisen hoitojärjestelmän puolesta, mutta asiassa edetään - Timo Jutilan legendaarisin sanoin - ”vaihto kerrallaan”.
11.6.2013: Sisä- ja ulkopolitiikkaa
HUS on niin suuri ja merkittävä organisaatio, että sen ympärillä ja sisällä riittää aina kuohuntaa ja tapahtumia. Tämä näkyy tietysti monella tavalla toimitusjohtajan työssä. Lievästi ilmaistuna tehtäväni on ”aika levoton”. Eräässä tylsässä kokouksessa – niitäkin on – raapustin paperille luetteloa niistä asioista, jotka tavalla tai toisella näkyvät päivittäisessä työssäni ja aiheuttavat jatkuvaa turbulenssia, minkä sanan suomenkielinen vastine lienee pyörteisyys, vaikka lentokoneessa pyydetäänkin laittamaan turvavyöt kiinni ”heittoisuuden” takia.
Luettelo ei ole todellakaan kattava, mutta tällaisia asioita siihen kertyi: sote-uudistus, osaamiskeskusuudistus, ulkoisen myynnin kasvattaminen, potilaiden vapaa liikkuvuus, EU:n terveyspalveludirektiivi, yhtiöittämisvelvoite, sairaaloiden väliset työnjaot, palveluseteli, hoitotakuu, kuntien taloustilanne, yksityissektorin houkutukset, rakennusinvestoinnit, Apotti-hanke, uusi lastensairaala, kannustava palkkaus, tuottavuustyö, lääkärihelikopteritoiminta, hoidon laatu, rekrytointi, erva-yhteistyö, opetus ja tutkimus, tuotantorakenteet, kuntien poliitikot, terveyspalvelujärjestelmän tulevaisuus, hankintalaki ja -direktiivi, perusterveydenhuollon tilanne, tukipalvelut, kansalliset osaamiskeskukset jne jne.
Olen kirjoittanut tällä palstalla paljon sote-uudistuksesta. Nyt totean siitä vain, että sama sekavuus näyttää jatkuvan edelleen. Eduskunnan valiokunnat ovat käsitelleet kuntarakennelakia ja siihen liitettyä hallituksen ilmoitusta tulevista sote-linjauksista, jotka oikeuskansleri edellytti sisällytettäväksi lain käsittelyn yhteyteen. Tällä tarkoitetaan ns. Orpon ryhmän linjauksia. Koska käsittelyt ovat kesken, mitään varmaa mistään ei voi sanoa. Olin itse eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan kuultavana yhdessä Kansanterveyslaitoksen emerituspääjohtaja Jussi Huttusen kanssa. Olimme molemmat hyvin kriittisiä.
Samaan aikaan työskentelee STM:n asettama tulevan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelua koordinoiva työryhmä ( hups! olipa monimutkainen ilmaisu ), jonka jäsen olen. Se antaa väliraporttinsa kesäkuun loppuun mennessä. Tällä hetkellä ”kaikki on auki”. Aikaa lainvalmistelulle on vuoden loppuun saakka.
Itse olen erittäin huolissani HUS:n tulevaisuudesta – en itseni takia tai organisaation takia sinänsä, vaan sen vuoksi, että suuri ja yhtenäinen terveydenhuolto-organisaatio Uudellamaalla on veronmaksajien ja potilaiden etu. Orpon ryhmän linjausten mukaan pääkaupunkiseudun, ns. metropolialueen ja koko HUS:n asiat selvitetään erikseen. Kaikenlaista kuhinaa ja pöhinää onkin meneillään, mutta mitään erillisselvitystä ei virallisesti missään valmistella kenenkään toimesta!
Suurin vaara sote-linjauksissa HUS:n kannalta on se, että kun muualla maassa löytyy kustakin maakunnasta selkeä yksi keskuskunta, jonka alaisuuteen koko erikoissairaanhoito halutaan, niin Uudellamaalla suuria kaupunkeja on kolme, mutta ne ovat yhtenä tiiviinä pääkaupunkiseutuna, jonka erikoissairaanhoito on nyt yhdessä järjestetty. Tämän kokonaisuuden pilkkomisessa ei olisi mitään järkeä, mutta välillä tuntuu, että kehitys kulkee siihen suuntaan kuin raskas tavarajuna. Toki yritän itse, kuten muutkin johtavat virkamiehemme ja poliittiset päättäjämme, vaikuttaa valtakunnalliseen päätöksentekoon niin, että järki voittaisi eikä HUS:lla nyt olevaa erikoissairaanhoidon järjestämisvastuuta pilkottaisi, palveluiden tuottamisen pilkkomisesta puhumattakaan!
Sisäpolitiikan isoja asioita on tällä hetkellä useita, mutta nostan nyt esille kuluvan vuoden talousarviossa pysymisen. Olemme käyneet sairaaloiden kanssa läpi alkuvuoden toiminnan ja talouskehityksen. Uhkaa budjetin ylittymiselle on, mutta sairaaloidemme johtajat tekevät kaikkensa, että budjetissa pysyttäisiin. Potilaat on luonnollisesti hoidettava, mutta kysymys kuuluukin: miten voimme kehittää toimintatapojamme siten, että pystyisimme siihen ilman kovaa menojen kasvua?
Eräät muut sairaanhoitopiirit – esimerkiksi toiseksi suurimmat Pirkanmaa ja Varsinais-Suomi – näyttävät siihen pystyvän, miksi emme siis mekin? Useat kunnat lomauttavat henkilöstöään tänä vuonna. Ei ole oikein, että koululaiset eivät saa opetusta tai vanhustenhuollosta tingitään korkeiden erikoissairaanhoidon laskujen takia.
Taloudellisesti tiukkoina aikoina johtajan työ tapahtuu pääasiassa ns. epämukavuusalueella. Joudutaan etsimään ja tekemään ikäviä ratkaisuja. Olemme kuitenkin sillä tavalla edelleen turvallisella alueella, että taloussopeutuksemme tarve liikkuu 2-3 prosentin suuruusluokassa. Sopeutuksen tarkoituksena on kuitenkin turvata se, että toimintamme ydin – laadukas ja potilaslähtöinen hoito – kehittyy ja jatkuu myös tulevaisuudessa. Tämä vaatii taitoa ja osaamista. On yhdistettävä toiminnan ja talouden asiat yhdeksi kokonaisuudeksi, joka pysyy hallinnassa.
Toiseen tärkeään sisäpolitiikan asiaan, osaamiskeskushankkeen nimellä kulkevaan organisaatiouudistukseen, palaan seuraavassa blogissani.
21.5.2013: Mietteitä sote-linjauksista
Blogipalstani on ollut kovin hiljainen viime viikkoina. Puolusteluksi mainitsen tietysti todella kovat kiireet, mutta myös sen, että sote-uudistuksessa on tuntunut tapahtuvan jotain uutta lähes jokaisena päivänä. Viimeisin merkittävä asia oli niin sanotun Orpon ryhmän linjaus 8.5.2013. Olen laatinut siitä perusteellisen kommentaarin päättäjiä varten. Kerron tärkeimmät kommenttini nyt tässä. Valitettavasti näyttää siltä, että mitä harvemmin blogini ilmestyvät, sitä pitempia ne ovat. Toivottavasti lukuintoa silti riittää.
Kaikkein tärkein asia on se, että HUS:in osalta on kaikki vielä auki, koska hallitus on linjannut että ns. metropolialue (14 kuntaa) ja myös muut HUS-alueen kunnat käsitellään erikseen. Tähän valmisteluun yritämme vaikuttaa kaikin mahdollisin tavoin niin, että potilaiden ja veronmaksajien etujen mukainen terveydenhuollon malli toteutuisi jatkossakin. Se tarkoittaa HUS:n laajuista sairaalayhtymää tukipalveluineen. Tämä toimisi tiiviissä yhteistyössä kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden kanssa, mikä tarkoittaa, että eräät palvelut tässä rajapinnassa voivat siirtyä kunnissa tapahtuviksi. Esimerkkinä erikoislääkäreiden ja muunkin erikoistuneen henkilöstön toiminta terveyskeskuksissa. Tämä on HUS:n nykyisen strategian mukaista, joten mitään ”valtakunnallista sote-uudistusta” ei tämän toteuttamiseen tarvittaisi.
Seuraavassa kuitenkin avaan ja kommentoin valtakunnallisia sote-linjauksia, koska kyllä niillä ilman muuta on vahva heijastusvaikutuksensa myös HUS-alueen tuleviin ratkaisuihin. On hyvä tuntea kokonaisuus. En käsittele nyt lainkaan sitä, että ovatko nämä linjaukset riittäviä uudistamaan koko terveydenhuoltoa, poistamaan eriarvoisuutta tai ratkaisemaan niin sanotun monikanavaisen rahoituksen ongelmia, vaan keskityn pelkästään esitettyjen hallinnollisten linjausten arviointiin.
1. Selkeä päälinjaus on maakunnallinen vastuukuntamalli, joka tarkoittaa sitä, että sairaanhoitopiirin tehtävät ja laajemminkin koko maakunnan sote-palveluiden järjestäminen siirretään maakunnan keskuskunnan hallintoon. Kuntayhtymä on todellakin vain poikkeus ja kriteerit sen toteuttamiseksi edellyttävät, että maakunnan keskuskunta on selvässä vähemmistössä koko alueensa väkilukuun nähden ja lisäksi siltä puuttuvat muut edellytykset toimia vastuukuntana. Mitä ovat nämä ”muut edellytykset”? Esimerkiksi Etelä-Pohjanmaalla Seinäjoen väkiluku nousee vain niukasti yli neljännekseen koko maakunnan väkiluvusta, mutta onko sillä ”muut edellytykset” toimia vastuukuntana? Useita muitakin sellaisia maakuntia on, joissa keskuskunnan väkiluku on vain 30-40 % maakunnan väestöstä. Tämä asia on siis vielä osittain auki.
2. Maakuntien keskuskuntiin rinnastetaan muut yli 50 000 asukkaan kunnat. Niitä on Uudenmaan ulkopuolella vain kaksi eli Kouvola ja Salo. Ne saisivat siis ”täydet sote-järjestämisen oikeudet”, toisin sanoen niiden ei tarvitsisi kuulua maakunnan keskuskaupungin johtamaan sote-alueeseen. Mutta onko todella näin? Jälleen kerran: mitä tarkoittavat ”muut edellytykset”, mm. talouden vakaus, osaaminen ja infrastruktuuri. Täyttyvätkö nämä Salon ja Kouvolan kohdalla? Kummankin talous on pahasti kuralla eikä paikkakunnalla ole oman keskussairaalan infrastruktuuria eikä vaativamman erikoissairaanhoidon osaamista. Tämäkin asia on siis vielä auki.
3. Vastuukuntamallin toteutusta on hahmoteltu Orpon ryhmän muistiossa. Etukäteen on haluttu turvata sen lainmukaisuus ja siksi onkin tultu hyvin lähelle kuntayhtymämallia: sotealueen jokaisen jäsenkunnan osallistuminen päätöksentekoon, kuntien yhteenlaskettu poliittinen suhteellisuus, jonkin asteinen taloudellinen itsenäisyys suhteessa vastuukunnan muuhun hallintoon jne. Onko tämä ”himmeli” jollakin tavalla parempi kuin kuntayhtymä? Mielestäni ei ole. Tässä on nyt keksitty sairaanhoitopiiri eräällä tavalla uudelleen sijoittamalla sen elementit vastuukunnan hallintorakenteeseen! Toisaalta tämä linjaus lieventää vastuukuntamalliin muutoin liittyvää demokratiavajetta.
4. 20 000 – 50 000 asukkaan kunnat on jaettu kahteen eri kategoriaan eli omien työssäkäyntialueidensa keskuksina toimiviin seutukeskuksiin ja suurten kaupunkien ympärillä oleviin kehyskuntiin. Vain ensin mainituilla on oikeus vastata soten peruspalveluista eli terveyskeskuksesta, sosiaalikeskuksesta ja ”pienimuotoisesta” erikoissairaanhoidosta itsenäisesti, jälkimmäisillä ei ole. Tämä on merkittävä linjaus, joka perustuu pyrkimykseen muuttaa kuntarakennetta keskuskaupunkien ympärillä. Poikkeuksena mainitaan tilanne, jossa kaksi tai useampi yli 20 000 asukkaan kehyskuntaa ryhtyy yhdessä kuntarakenneselvittelyyn, eli siis käytännössä tavoittelemaan kuntaliitosta. Tässä on varsin voimakas vipuvarsi kuntaliitoksiin.
5. Seutukeskuksina toimivia 20 000 – 50 000 asukkaan kuntia on noin 20. Niiden ympäristössä olevat alle 20 000 asukkaan kunnat voivat olla peruspalveluiden osalta yhteistyössä näiden kuntien kanssa, jotka siis toimivat työssäkäyntialueensa tai seutunsa vastuukuntina peruspalveluiden osalta. Kaikki nämä kunnat - siis sekä 20 000 – 50 000 asukkaan että alle 20 000 asukkaan kunnat - kuuluvat myös koko maakunnan soteen. Mikä niiden ääniosuus on soten päätösvallassa? Onko se pienempi, koska ne vastaavat valtaosasta sotepalveluista itse? Eli perustuuko ääniosuus palveluiden käyttöön vai asukaslukuun? Tällaiset asiat ovat vielä kokonaan auki.
6. Kuntien keskinäinen rahoitus on käsitelty varsin pinnallisesti ja jää siis myös jatkotyön varaan: asukaslukupohjainen rahoitus, ikärakenne- ja tarvepohjainen rahoitus vai palveluiden käytön mukainen rahoitus vai näiden yhdistelmä? Todennäköisin on viimeksi mainittu. Entä palveluiden hinnoittelu? Tämä asia on vielä tässä vaiheessa auki ja voi kenties jäädäkin sotealueiden sisällä päätettäväksi. Tähän tulee liittymään voimakasta keskustelua siitä, että mikä kunta subventoi mitäkin ja sote-alueen sisällä. Ongelmahan on tuttu jo nykyisissä suurissa sairaanhoitopiireissä.
7. Missä laajuudessa 20 000 – 50 000 asukkaan kunta voi järjestää itsenäisesti erikoissairaanhoitoa? Orpon ryhmän linjausten ja niitä selittäneiden puheenvuorojen mukaan ”tarkoitus on olla tiukka” ja asia edellyttää sosiaali- ja terveysministeriön ”lupaa”. Tämä on niin sanotun kilpavarustelun kannalta todella tärkeä asia. Pienimmät paikallis- tai aluesairaalat vastaavat nyt vain alle 10 prosentista kuntansa erikoissairaanhoidosta muun tapahtuessa keskussairaalassa, mutta suurimmissa aluesairaaloissa tämä osuus ylittää 50 %, maksimissaan jopa 70 % kunnan erikoissairaanhoidon kokonaiskustannuksista. Mainitussa 50 %:n tapauksessa 20 000 – 50 000 asukkaan kunnan vastuu sotepalveluistaan kattaisi yhteensä jo 80-90 % kaikista sotepalveluista (perusterveydenhuolto = 30 %, sosiaalipalvelut = 30 %, puolet erikoissairaanhoidosta = 20 %). Onko tällaisella perusvastuualueella enää paljoa eroa niin sanottuun laajaan sotealueeseen? Tällä laskelmalla ja analyysilla olen perustellut sitä näkemystäni, että Suomeen tulee muodostumaan todellisuudessa 40-50 järjestämisvastuualuetta, joista osaa kutsutaan – kun niin on sovittu – sotealueiksi, ja osaa jollain muualla nimellä, mutta se ei kuitenkaan muuta tosiasiallista tilannetta erikoissairaanhoidon järjestämisen hajautumisen osalta. Miten tämä prosessi tulee menemään ja kuka tästä päättää? Tämä on yksi tärkeimmistä kysymyksistä. Päivystysasetuksella, jonka säätämistä on pantattu sotelinjausten laatimisen aikana, tulee olemaan tähän asiaan suuri vaikutus.
8. Yliopistosairaaloita koskeva linjaus on edelleen epäselvä. Pääsääntönä näyttää Orpon ryhmän linjauksissa olevan – toisin kuin STM:n selvityshenkilöiden yksimielisessä esityksessä – että myös yliopistosairaalat hallinnoidaan vastuukunnan toimesta. Tätä pidän huonona linjauksena ja siihen yritämme maan laajuisesti vielä vaikuttaa.
9. Erityisvastuualuetta eli ervaa esitetään kuntayhtymäksi, jonka muodostaisivat sote-alueet. Samalla korostetaan, että se voisi käytännössä toimia yliopistosairaalan yhteydessä (joka taas toimisi vastuukunnan hallinnoimana!). Kyse on kuitenkin juridisesti eri organisaatiosta. Melko sekavaa! Ervalla olisi päätös- ja koordinaatiovaltaa koko vastuualueellaan. Kuinka voimakasta tämä olisi, jää tässä vaiheessa avoimeksi. Muutamalla nykyisellä erva-alueella suurin sairaanhoitopiiri muodostaa enemmistön koko erva-alueen väestöstä (TYKS-erva, HYKS-erva, OYS-erva). Voisiko siis tulevaisuudessa esimerkiksi HYKS-ervassa Helsingin, Espoon ja Vantaan kaupunkien muodostama enemmistö päättää miten palveluita järjestetään Lappeenrannassa, Kouvolassa, Kotkassa tai Hyvinkäällä? Tai toisinpäin: voisiko KYS-ervassa muiden sotealueiden muodostama enemmistö päättää miten palvelut järjestetään KYSissä? Näillä kysymyksilläni pyrin osoittamaan, että päätösvaltaan liittyy ongelmia, jotka joudutaan ratkaisemaan. Ja tuleeko ervalle ylipäätään todellista päätösvaltaa? Kriittisimmät kollegat ovat todenneet, että jos sellaista ei tule, niin ei koko ervalla ole mitään merkitystä. Se voitaisiin korvata nykyisillä yhteistyöverkostoilla.
10. Uusi malli on siis neliportainen: alle 20 000 asukkaan kunnat, joilla ei ole itsenäistä päätösvaltaa, mutta ne voivat osallistua sotealueen kautta päätösvallan käyttöön, 20 000 – 50 000 asukkaan kunnat, joilla on itsenäinen päätösvalta peruspalveluistaan ja osasta erikoissairaanhoitoa, yli 50 000 asukkaan kunnat, joilla on – yhdessä sotealueen muiden kuntien kanssa ! – päätösvalta koko sosiaali- ja terveydenhuollosta alueellaan lukuun ottamatta edellä mainittua 20 000 – 50 000 asukkaan kuntien päätösvaltaa, ja lopulta ervakuntayhtymä, jonka päätösvalta koko erva-alueen palveluihin liittyen on edelleen auki. Ei tätä ihan yksinkertaiseksi malliksi voi luonnehtia. Olenkin tässä yhteydessä lainannut vanhaa kaskua: ”Mikä on kameli? Se on komitean suunnittelema hevonen!” Vähän kamelilta tämä sotekin näyttää. Eräässä tilaisuudessa sanoin, että tästä voidaan hyvällä virkamiesvalmistelulla ja poikkeuksellisen onnistuneella toteutuksella vielä saada vaikka kilpahevonen, mutta töitä se tulee edellyttämään. Tämä lievä optimismini liittyy siihen, että kaikesta huolimatta tässä päädyttiin siihen, että sairaanhoitopiiri jouduttiin keksimään uudelleen. Se vain nyt kattaa sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon ja se toteutetaan kummallisena ”himmelinä” vastuukunnan puitteisiin sijoitettuna. Ehkä tällä kaikella on joku syvempi tarkoitus?