Suolistosyöpäpotilaan hoitopolku

Kirurgi perehtyy tietoihisi ja määrää tarvittavat lisätutkimukset. Varaamme sinulle ajan vartalon tietokonetomografiakuvaukseen, josta näemme kasvaimen tarkan sijainnin, mahdollisen kasvun ympäröiviin kudoksiin ja mahdolliset etäpesäkkeet. Kasvaimen ollessa peräsuolessa teemme myös magneettitutkimuksen, joka antaa tarkkaa tietoa paikallisesta levinneisyydestä pikkulantiossa. Näitä tutkimuksia teemme HUSin kuvantamisyksiköissä. 

Otamme myös verikokeita, mm. pieni verenkuva (PVK), kasvainmerkkiaine (CEA) ja munuaisten toimintakoe (Krea). Voit käydä haluamassasi HUSin laboratoriossa verikokeissa. 

Kirurgin vastaanoton jälkeen käsittelemme hoitoosi liittyvät asiat kokouksessa, jossa on kirurgien lisäksi on röntgenlääkäreitä, syöpätautien lääkäri sekä hoitoa koordinoiva sairaanhoitaja. Suunnittelemme hoitosi tehtyjen tutkimusten perusteella. Kokouksessa varmistuu, onko leikkaus ensisijainen hoito vai ohjaammeko sinut solusalpaajahoitoon Syöpätautien klinikalle. Jos teemme suunnitelmiin muutoksia, sinulle tiedotetaan tästä. Ilmoitamme sinulle leikkauspäivän hyvissä ajoin ja saat tarkemman tiedon sairaalaan tuloajasta leikkausta edeltävänä arkipäivänä. 

Hoidamme paksusuolisyöpä ensisijaisesti kirurgisesti, mutta joskus hoito aloitetaan solusalpaajahoidolla. Paksusuolisyöpää leikkaamme Jorvin sairaalassa. Saat kirjeitse tiedon tutkimusten ajankohdista sekä vastaanottoajasta poliklinikalle. Leikkausta edeltävällä poliklinikkakäynnillä tapaat kirurgin, joka käy kanssasi läpi tutkimusten tulokset ja kertoo hoitosuunnitelman.

Saat kirjeitse tiedon tutkimusajankohdista sekä vastaanottoajasta poliklinikalle, jossa tapaat anestesialääkärin tai sairaanhoitajan. Anestesiakäynnin yhteydessä suunnittelemme sinulle sopivan anestesian eli nukutuksen ja kivunhoito. Leikkauksen teemme nukutuksessa. Lisäksi käytämme usein epiduraalipuudutusta vähentämään leikkauksen jälkeistä kipua. Anestesialääkäri varmistaa, että kuntosi on mahdollisimman hyvä leikkausta ja siitä toipumista varten. 

Sairaanhoitaja tapaa sinut kirurgin vastaanoton jälkeen 

Sairaanhoitaja keskustelee kanssasi hoitosuunnitelmastasi ja ohjaa leikkaukseen valmistautumiseen. Hän käy kanssasi läpi esitietolomakkeessa olevat tiedot: mm. lääkitys, pituus, paino, verenpaine, tukisukat ja anestesiainfo. Saat leikkaukseen valmistautumisohjeet ja mahdolliset suoliston tyhjennysohjeet. 

Vastaanotolla keskustelemme myös leikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta ja valitsemme valmiiksi kipumittari leikkauksen jälkeistä kivunarviointia varten. Koska ravitsemustilalla on suuri merkitys leikkauksesta toipumiseen, tässä vaiheessa arvioimme myös vajaaravitsemusriskiä. Sairaanhoitajalta saat lisäksi tietoa toipumisesta leikkauksen jälkeen. 

Kotona valmistaudut leikkaukseen saamiesi ohjeiden mukaisesti ja tulet Jorvin sairaalaan leikkausaamuna. Siellä valmistelemme sinut leikkaukseen ja tapaat lääkärin. Leikkaussalin henkilökunta hakee sinut leikkaussaliin. 

Voimme tehdä leikkauksen joko tähystys- tai avoleikkauksena. Leikkauksessa poistamme sen paksusuolen osan, jossa kasvain sijaitsee sekä lisäksi suoliliepeen ja imusolmukkeet. Yleensä paksusuolisyöpäleikkauksessa suoliavannetta ei tarvita. Leikkauksen jälkiseuranta on heräämössä. Leikkauksesta toipumisessa auttaa mahdollisimman pikainen jalkeille nousu. Voit mahdollisesti jo heräämössä nousta istumaan tai jalkeille ja nauttia juotavaa. Vointisi salliessa siirryt vuodeosastolle K7 tai K6 toipumaan. Kuntoutumisessa apunasi ovat vuodeosaston hoitajat ja tarvittaessa fysioterapeutti. 

Poliklinikan sairaanhoitaja käy yleensä tapaamassa sinua vuodeosastolla ennen kotiutusta ja soittaa sinulle viikon kuluttua kotiutumisesta. Kotiutumisen edellytyksenä on riittävä ravinnonsaanti, suolen toiminnan käynnistyminen, virtsaamisen onnistuminen sekä kivunhoidon riittävyys suun kautta otettavilla lääkkeillä. Leikkauksen jälkeen kotona jatkuu kudokseen pistettävä verenohennuslääkitys.

Lääkäri kertoo tulokset poistetun kasvaimen laadusta noin kahden viikon kuluttua kotiutumisestasi puhelimitse. Jälkitarkastus kirurgian poliklinikalla on noin kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tarvittaessa jatkohoito on Syöpätautien klinikalla kasvaimen laadun ja tehtyjen levinneisyystutkimusten perusteella. 

Tehtyjen tutkimusten perusteella suunnittelemme hoitosi kokouksessa, jossa kirurgien lisäksi on röntgenlääkäri, patologi ja syöpätautien lääkäri sekä hoitoa koordinoiva sairaanhoitaja. Suunnittelemme hoitosi tehtyjen tutkimusten perusteella. Hoidon valintaan vaikuttavat kasvaimen tyyppi, paikallinen leviäminen sekä mahdolliset etäpesäkkeet. Sädehoito tai sädehoidon ja solusalpaajahoidon yhdistelmä voidaan tarpeen mukaan antaa ennen leikkausta. Kokouksen jälkeisenä päivänä sairaanhoitaja ottaa sinuun yhteyttä ja varmistaa tehdyn suunnitelman. 

Avanne

Tarpeen ja tilanteen mukaan sinulle voidaan tehdä leikkauksen aikana joko väliaikainen tai pysyvä avanne. Jos kasvain sijaitsee hyvin lähellä peräaukkoa, joudumme poistamaan koko peräsuolen ja peräaukon, jolloin peräaukko suljetaan (ns. pääteavanne). 

Ennen leikkausta ja myös leikkauksen jälkeen (2–3 viikkoa) saat ajan avannehoitajan vastaanotolle, johon myös läheisesi on tervetullut. Tapaamisessa keskustelemme avanteesta ja sen toiminnasta, avanteen hoidosta sekä avannesidosten käytöstä sekä sen vaikutuksesta jokapäiväiseen elämääsi (ravinto, liikunta ja muut harrastukset). 

Lue lisää avanteesta Terveyskylästä

Peräsuolisyöpää leikkaamme Meilahden sairaalassa. Sinut kutsutaan kirurgin vastaanotolle leikkausta ennen. Käynnin yhteydessä teemme useimmiten peräsuolen ja paksusuolen loppuosan tähystyksen eli sigmoidoskopian. 

Sigmoidoskopiaa varten ohjeistamme sinut suolen tyhjennykseen juotavalla tyhjennysaineella. Tutkimuksen perusteella kirurgi voi tarkasti määritellä kasvaimen sijainnin ja koon sekä suunnitella sopivan leikkaushoidon. Tarvittaessa otamme tähystyksen yhteydessä myös koepaloja kasvaimesta.  

Sairaanhoitaja tapaa sinut kirurgin vastaanoton jälkeen 

Sairaanhoitaja keskustelee kanssasi hoitosuunnitelmastasi ja ohjaa leikkaukseen valmistautumiseen. Hän käy kanssasi läpi esitietolomakkeessa olevat tiedot: mm. lääkitys, pituus, paino, verenpaine, tukisukat ja anestesiainfo. Saat leikkaukseen valmistautumisohjeet ja mahdolliset suoliston tyhjennysohjeet. 

Vastaanotolla keskutelemme myös leikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta ja valitsemme valmiiksi kipumittarin leikkauksen jälkeistä kivunarviointia varten. Koska ravitsemustilalla on suuri merkitys leikkauksesta toipumiseen, tässä vaiheessa arvioimme myös vajaaravitsemusriskiä. Sairaanhoitajalta saat lisäksi tietoa toipumisesta leikkauksen jälkeen. 

Tulet sairaalaan yleensä leikkausta edeltävänä päivänä, jolloin tapaat anestesialääkärin, leikkaavan lääkärin, osaston sairaanhoitajan ja fysioterapeutin. Suolen tyhjennys tapahtuu juomalla tyhjennysliuosta ohjeen mukaan leikkausta edeltävänä päivänä. Kivunhoitoon käytettävän epiduraalipuudutuksen asennamme tarvittaessa jo leikkausta edeltävänä päivänä. 

Leikkauksessa poistamme kasvainalueen sijainnista riippuen joko osan peräsuolta tai peräsuolen kokonaan, peräsuolen suoliliepeen ja läheiset imusolmukkeet. Leikkaus on joko avoleikkaus alavatsalle tehtävästä ihoviillosta tai tähystysleikkaus. Jos voimme säästää peräsuolen loppuosan, teemme suoliliitoksen paksusuolen loppuosan ja peräsuolen loppuosan välille. Toisinaan teemme suoliliitosta suojaavan väliaikaisen avanteen. Jos joudumme poistamaan koko peräsuolen ja peräaukon, teemme pysyvän pääteavanteen. 

Leikkaussalista siirryt heräämön kautta toipumaan Meilahden tornisairaalan vuodeosastolle M14. Vuodeosastolla saat ensimmäisinä päivinä suonensisäistä nesteytystä, kivunhoitoa ja mahdollisesti antibioottihoitoa. Leikkauksesta toipumista nopeuttaa aktiivinen liikkeellelähtö sairaanhoitajan tai lähihoitajan ja fysioterapeutin avustamana. Kotiutumisen edellytyksenä on riittävä ravinnonsaanti, suolen toiminnan käynnistyminen, virtsaamisen onnistuminen. Tärkeää on kivunhoidon riittävyys suun kautta otettavilla lääkkeillä sekä leikkauksen jälkeen aloitettavan verenohennuslääkityksen pistäminen itse. Tärkeää kotiutumisen kannalta on myös avanteen hoidon osaaminen. 

Hoitaja käy kanssasi läpi haavanhoito-ohjeet ja lääkityksesi ennen kotiutumistasi, saat tiedon myös kirjallisena. Sairausloman pituus riippuu tehdystä toimenpiteestä ja työsi laadusta. Tähystysleikkauksen jälkeisen sairausloman pituus on noin kolme viikkoa ja avoleikkauksen jälkeen jonkin verran pidempi.

Varaamme sinulle soittoajan noin kahden viikon päähän kotiutumisesta, kun patologian tulokset ovat valmistuneet. Jatkohoito määräytyy tehtyjen tutkimusten perusteella. Jos kasvain on rajoittunut suolen seinämään, jatkohoidoksi riittää pelkkä seuranta. Kun kasvain on levinnyt suoliliepeen imusolmukkeisiin tai muualle elimistöön, tehdään lähete syöpätautien lääkärin arvioon Syöpätautien klinikalle. Suoliliitoksen paraneminen varmistetaan 6–8 viikkoa leikkauksen jälkeen joko varjoainekuvauksella tai tähystyksellä.

Peräsuolisyövässä sädehoito pienentää syövän paikallisen uusiutumisen riskiä, joten arvio sädehoidon tarpeellisuudesta on oleellinen. Teemme päätöksen hoitosuunnitelmastasi kokouksessa, johon osallistuvat kirurgi, patologi, onkologi, sädehoidosta vastaava lääkäri sekä koordinoiva sairaanhoitaja. Jos paikallisen uusiutumisen riski on kohonnut, annamme sinulle viitenä päivänä sädehoitoa ennen leikkausta. Joskus kasvainta joudutaan pienentämään ennen leikkausta, jolloin annamme solunsalpaajan ja sädehoidon yhdistelmähoitoa (kemosädehoito), jolloin hoidon kesto on noin viisi viikkoa.

Varaamme sinulle ensikäynnin lääkärin vastaanotolle Syöpäkeskuksen sädehoito-osastolle, jos säde- tai kemosädehoito katsotaan tarpeelliseksi ennen peräsuolisyöpäleikkausta. Vastaanotolla sädehoitolääkäri arvioi soveltuvuutesi säde- tai kemosädehoitoon, kertoo hoidosta saatavat hyödyt ja mahdolliset haitat sekä sädehoidon toteutustavan. 

Vastaanoton jälkeen vastaanoton hoitaja varaa sinulle ajat sädehoidon annossuunnittelukuvaukseen sekä ensimmäiselle sädehoitokäynnille. Tarvittaessa varaamme ajan sairaanhoitajalle solunsalpaajalääkeohjaukseen, mikäli hoitovalintana on kemosädehoito. Kemosädehoitojakson aikana kontrolloimme verikokeita ja arvioimme hoidon etenemistä sädehoitolääkärin vastaanotolla. 

Röntgenhoitajalta saat ohjeen annossuunnittelu- eli simulointitutkimuksiin. Sädehoidon suunnittelun avuksi teemme tietokonepohjaisen suunnittelukuvauksen ja joskus myös magneettikuvauksen. Tutkimus tehdään samassa asennossa, jossa tulet saamaan sädehoitoa. Tutkimuksen lopuksi pistämme ihoosi kolme tatuointipistettä, joiden avulla asentosi määritetään samanlaiseksi joka sädehoitokäynnillä. 

Röntgenhoitaja esittelee sinulle sädehoito-osastoa ja kertoo hoidon kulusta sekä sädehoidon sivuvaikutuksista. Hän antaa sinulle ensimmäisen sädehoitoaikasi, ja kertoo laboratoriokäynneistä sekä muista mahdollisista tutkimuksista. Tällä käynnillä saat lisäksi tietoa Kelan matkakorvaus- ja sosiaaliturvajärjestelmästä sekä yhteystiedot sosiaalityöntekijälle. 

Ensimmäisellä sädehoitokerralla saat sädehoitokäyntiesi aikataulun. Samalla kerromme sinulle sädehoidon sivuvaikutuksista ja siitä, miten hoidat itseäsi kotona. Jokaisen sädehoitokäynnin yhteydessä on mahdollista keskustella mieltäsi askarruttavista asioista. 

Haittavaikutuksiin kuuluvat ihon ja limakalvojen ärtymystä sekä mahdollisesti ripulia. Ongelmatilanteessa voit ottaa yhteyttä hoitokoneellasi työskenteleviin röntgenhoitajiin. Jos sinulle nousee sädehoitojakson aikana yli 38 asteen kuume tai sinulla on voimakkaita vatsaoireita, ota puhelimitse yhteyttä omalle hoitokoneellesi ennen sädehoitokäyntiä. Hoitaja on tarvittaessa yhteydessä lääkäriin. 

Jos sädehoitojaksolle tulee taukopäiviä sairauden vuoksi, joudumme lisäämään hoitokertoja sädehoitojakson loppuun niin, että suunnitellut hoitokerrat tulevat lopulta täyteen.

Suunnittelemme sädehoitokertojen määrän yksilöllisesti ja sädehoito toteutetaan jokaisena arkipäivänä. Sädehoito kestää vain noin 15 minuuttia, mutta sinun on hyvä varata riittävästi aikaa jokaiselle sädehoitokäynnillesi. Viimeisellä hoitokerralla käydään läpi hoitosi jatkuminen. Jos sinulla on kysyttävää sädehoitosi päätyttyä, voit vielä kuukauden ajan olla yhteydessä hoitokoneellasi työskenteleviin röntgenhoitajiin. 

Vastaamme kirurgisessa yksikössä mahdollisiin kysymyksiisi ennen kuin tapaat lääkärin ensimmäistä kertaa Syöpätautien klinikalla. Solunsalpaajahoitoa varten teemme sinulle yksilöllisen hoitosuunnitelman, joka pohjautuu viimeisimpään tutkimustietoon ja kansainvälisiin sekä kansallisiin hoitosuosituksiin. 

Hoidon suunnittelu on yhteistyötä ja ennen syöpälääkärin tapaamista hoidon suunnitteluun ovat jo osallistuneet patologi, röntgenlääkäri, kirurgi ja syöpälääkäri. Välillä saatetaan tarvita myös muita erikoisaloja ja tiivis yhteistyö erikoisalojen välillä jatkuu koko hoidon ajan mahdollisimman hyvän hoitotuloksen takaamiseksi. 

Laadimme tarvittavat lausunnot Kelan pitkäaikaisia etuuksia varten ensimmäisellä syöpälääkärin vastaanotolla. Ennen ensimmäistä hoitoasi käyt yhdessä sairaanhoitajan kanssa läpi hoitosuunnitelmasi sekä solunsalpaajien sivuvaikutuksia. Saat kirjalliset ohjeet kaikista hoitoosi liittyvistä asioista.   

Jokaisen potilaan kohdalla arvioimme leikkauksen jälkeen tarvetta liitännäishoidolle (ns. adjuvanttihoito). Liitännäishoidon tavoitteena on pienentää riskiä syövän uusiutumiselle. Hoitopäätöksen teossa huomioimme lukuisia eri tekijöitä, muun muassa kasvaimen biologiaa. Eniten päätökseen vaikuttavat mahdolliset imusolmuke-etäpesäkkeet ja se, miten syvällä suolen seinämässä kasvain sijaitsee. 
 
Hoito kestää 3–6 kk riippuen taudin ominaisuuksista. Hoito annetaan yleensä suun kautta otettavalla solunsalpaajalla (kapesitabiini), johon saatetaan liittää suoneen annettava lääkitys (oksaliplatiini). 

Annamme suolistosyövän solunsalpaajahoitoa Syöpäkeskuksen päiväosastolla. Sinua hoitaa sairaanhoitaja, joka on yleensä omahoitajasi. Saat omahoitajan yhteystiedot ensimmäisen hoitokerran yhteydessä. Voit olla yhteydessä omahoitajaasi myös Noona-sovelluksella, johon saat tunnukset. 

Hoito annetaan yleensä suun kautta otettavalla solunsalpaajalla (kapesitabiini), johon saatetaan liittää suoneen annettava lääkitys (oksaliplatiini).  

Ennen solunsalpaajahoidon alkua ohjaamme sinua ottamaan esilääkkeet tuntia ennen hoitoa. Solunsalpaajahoito kestää 1–4 tuntia kerrallaan ja hoidot ovat 1–3 viikon välein. Hoidon aikana sairaanhoitaja seuraa vointiasi, huolehtii tarpeistasi ja konsultoi tarvittaessa muita ammattiryhmiä, lääkäriä, sosiaalityöntekijää tai ravitsemusterapeuttia.  

Tavoitteena on, että solunsalpaajahoidoista huolimatta voit elää mahdollisimman normaalia elämää. Hoitokerrasta toipumiseen menee 3–7 päivää, jonka jälkeen vointi kohenee. Kevyttä liikuntaa ja ulkoilua suositellaan voinnin mukaan. 
 
Tavallisimpia solunsalpaajahoidon haittavaikutuksia ovat suun limakalvojen kipeytyminen, ripuli, väsymys ja pahoinvointi. Sinun tulee huolehtia riittävästä nesteiden ja monipuolisen ravinnon saannista, sekä vatsan toiminnasta, että suuhygieniasta. Luontaistuotteet ovat kiellettyjä ja alkoholia tulee välttää. 
 
Hoitojen aikana voit käyttää lisävitamiineista kalkkia ja D-vitamiinia tai apteekin monivitamiinivalmisteita. Keskustele hoitavan lääkärisi kanssa etukäteen muista vitamiineista. Entiset lääkitykset jatkuvat useimmiten ennallaan, mutta esimerkiksi verenohennuslääkityksiä voidaan joutua muuttamaan. Solunsalpaajien sivuvaikutuksia (pahoinvointi, kipu, närästys, ripuli) lievittäviä lääkkeitä tulee käyttää, jotta hoito voidaan toteuttaa suunnitellusti. 

Hoitojen aikana voit sairastua herkemmin tulehduksiin. Jos kuume nousee yli 38 asteen tai yleisvointisi huononee merkittävästi, sinun on mentävä oman alueesi sairaalapäivystykseen, jonne pääset ilman lääkärin lähetettä. Syöpäkeskuksessa ei ole päivystyspoliklinikkaa. Omahoitajan tavoittaa tarvittaessa virka-aikana puhelimitse. 

Kiireettömissä tapauksissa voit olla yhteydessä HUSin Syöpäkeskukseen hoitojesi ja seurantavaiheesi aikana Noona-mobiilipalvelun kautta. Omahoitaja vastaa järjestelmään saapuneisiin viesteihin 1–2 vuorokauden kuluessa. 

Valtaosa suolistosyövistä paranee pysyvästi. Osalla sairastuneista syöpä uusii tai todetaan levinneenä jo sairauden alkuvaiheessa. Levinneellä syövällä tarkoitetaan sairauden vaihetta, jossa syöpä on lähettänyt etäpesäkkeitä sisäelimiin tai luustoon. Oireita lievittävää eli palliatiivista hoitoa annetaan samanaikaisesti syöpälääkehoitojen kanssa, ja sitä jatketaan, kun syöpälääkehoidoista luovutaan eli kun siirrytään oireenmukaiseen hoitoon. 

Palliatiivinen talo on rakennettu parantumatonta sairautta sairastavien potilaiden ja heidän läheisten tueksi. Talosta löytyy tietoa aikuisten palliatiivisesta hoidosta, saattohoidosta, oirehoidosta, sairauksista ja eri tukimuodoista. 

Suunnittelemme jokaiselle seurantaohjelman kasvaintyypin ja yleiskunnon mukaisesti. Paksusuolisyövän ja peräsuolisyövän seuranta jatkuu yleensä kaksi ensimmäistä vuotta erikoissairaanhoidossa ja sen jälkeen perusterveydenhuollossa (terveyskeskus/työterveyshuolto). Jos paksusuolisyövällä on suuri uusiutumisriski, seuranta jatkuu kirurgian puolella pitempäänkin kuin kaksi vuotta. 

Syöpälääkärin arvion perusteella paksusuolisyövän seuranta jatkuu Syöpätautien klinikassa. Seurantaan kuuluvat oirekysely, kliininen tutkimus, verikokeet, kolonoskopia ja joissain tapauksissa kuvantamistutkimukset. 

Jotta peräsuolisyövän mahdollinen uusiutuminen havaitaan mahdollisimman aikaisin, suoliliitoksen sauman aluetta seurataan tähystyksin (sigmoidoskopia) kaksi vuotta kirurgian poliklinikalla. Lisäksi seurantaan kuuluu oirekysely, kliininen tutkiminen, verikokeet ja joissain tapauksissa kuvantamistutkimukset. Jokaiselle potilaalle suunnitellaan seurantaohjelma kasvaintyypin ja potilaan yleiskunnon mukaisesti. 

Suolistosyöpä saattaa levitä maksaan, keuhkoihin, imusolmukkeisiin tai vatsaonteloon. Levinnyttä suolistosyöpää ei lääketieteellisen tiedon mukaan pystytä pysyvästi parantamaan lääkehoidolla. 

Voimme kuitenkin hidastaa taudin etenemistä ja vähentää mahdollisia sairaudesta johtuvia oireita. Hoitomuodot kehittyvät jatkuvasti ja sen myötä myös potilaiden ennusteet ja hoitotulokset paranevat. Levinnyttä syöpää hoidamme tautitilanteesta riippuen usein yhdistämällä eri solunsalpaajia, joihin usein yhdistetään biologisia täsmälääkkeitä eli kohdennettua lääkehoitoa syöpää vastaan. Hoidon valinta riippuu kasvaimen biologisista ominaisuuksista, taudin levinneisyydestä ja hoidon tavoitteista. 

Sädehoitoa tarvitaan silloin, kun kyseessä on oireita aiheuttava kasvain peräsuolen alueella. Myös etäpesäkkeille saatetaan valikoiduissa tilanteissa antaa sädehoitoa. Arvioimme jokaisen levinnyttä suolistosyöpää sairastavan mahdollisuuden kirurgiseen hoitoon. Osa levinnyttäkin syöpää sairastavista pystytään parantamaan pysyvästi, jos etäpesäkkeet pystytään leikkaamaan. Tällöin on yleensä kyseessä etäpesäkkeet maksassa tai keuhkoissa ja joissain tapauksissa vatsakalvolla.