Treatment of surgical problems in the pelvis and lower extremities

Luunmurtumat eivät aina parane normaalissa ajassa, vaan useat tekijät voivat johtaa hidastuneeseen luutumiseen tai luutumattomuuteen.

Hidastuneella luutumisella tarkoitetaan luutumisen pitkittymistä yli kullekin murtumatyypille keskimääräisen ajan. Murtumasi voi joskus jäädä myös kokonaan luutumatta. Tällöin luun paranemisprosessi on pysähtynyt, kun murtuma on vielä luutumatta 6 - 8 kuukautta vamman syntymisestä. Hoitoa vaativia luutumattomia murtumia on yleisimmin säären alueella.

Murtuman asento voi herkästi huonontua varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, kun murtumakappaleet eivät ole vielä luutuneet toisiinsa kiinni. Vaikka ohjeistamme, kuinka paljon painoa leikatulle raajalle saa laittaa, ei varaaminen aina toteudu suunnitelman mukaan, ja murtuman asento saattaa pettää. Pirstalemurtumissa riski asennon pettämiseen on suurin, ja näissä tilanteissa joudutaan välillä harkitsemaan varhaista murtuman uusintaleikkausta.

Uusintaleikkausta varten teemme huolellisen leikkaussuunnitelman, jolloin teemme usein lisäkuvantamisia murtumakappaleiden ja anatomian arvioimiseksi. Jos murtumakappaleet ovat vielä luutumatta ja kuvantamislöydösten perusteella niistä voidaan rakentaa anatomisesti normaali ja toimiva luu tai nivel, pyrimme tekemään murtumakappaleiden uusintakiinnityksen (re-osteosynteesi).

Jos sitä vastoin todetaan, että anatomian palauttamiseen ei enää pystytä pirstaleisuuden tai vaikeiden nivelvaurioiden takia, voimme harkita nivelen myöhäisvaiheen luudutusleikkausta (artrodesis). Joskus toimenpiteeseen pitää liittää myös luun katkaisu ja kääntö (osteotomia). Jos murtuma-aluetta ympäröivä iho ja pehmytkudokset eivät ole kunnossa, saatamme murtuman uusintaleikkauksen yhteydessä joutua tekemään ihonsiirto- tai lihaskielekeleikkaus.

Uusintaleikkaukseen liittyvät ongelmat ovat huomattavasti todennäköisempää, jos tupakoit tai jos sinulla on diabetes tai jos sinulla on muita vakavia liitännäissairauksia. 

Hoidamme Töölön sairaalassa vuosittain 30 - 50 sääriluun alaosan nilkkaniveleen ulottuvaa murtumaa. Murtuman aiheuttaa usein esimerkiksi putoaminen korkealta tai liikenneonnettomuus.

Ensimmäisenä nilkka röntgenkuvataan. Jos kuvauksessa todetaan niveleen ulottuva sääriluun alaosan murtuma, asetamme leikkaussalissa nilkan yli ulkoinen tukilaite tukemaan murtumaa.

Jos kyseessä on avomurtuma, puhdistamme haavan kirurgisesti leikkaussalissa samalla, kun nilkka tuetaan ulkoisella tukilaitteella. Ulkoisen tukilaiteen ollessa paikallaan tehdään murtuman tarkemmaksi kuvantamiseksi vielä nilkan tietokonetomografia, jolla tarkennamme diagnostiikkaa. Se myös auttaa leikkauksen suunnittelussa ja toteutuksessa. Pidämme raajan kohoasennossa ja odotetamme, että turvotus nilkan alueella laskee ja iho saadaan rypyttymään.

Kun turvotus on laskenut ja iho menee ryppyyn, voimme tehdä murtuman lopullisen leikkauksen. Leikkauksen jälkeen teemme nilkkaan suojaksi avattavan lasikuituisen kipsisaappaan. Nilkkaa kuormittamattomat liikeharjoitukset aloitetaan noin kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen.

Neuvomme usein kävelemään raajanpainovarauksella ensimmäiset 10 viikkoa ja asteittain siirtymään kokopainovaraukseen vasta noin 12 viikon kohdalta. Usein 12 viikon jälkeen suosittelemme käyttämään vielä kävelykipsiä nilkan suojana muutaman viikon ajan. 

Sääriluun alaosan nilkkaniveleen ulottuvan murtuman jälkeen monelle kehittyy nilkkaan nivelrikkoa, koska pirstalemurtumiin usein liittyy jo alkuvaiheessa merkittäviä rustovauriota. Kuitenkin vain pienelle osalle joudutaan tekemään lisäleikkauksia nilkan posttraumaattisen nivelrikon vuoksi.

Leikkaamme noin 20 sääriluun nivelnastojen murtumaa Töölön sairaalassa vuosittain. Sääriluun nivelnastojen murtumat syntyvät nuorille yleensä voimakasenergisen trauman seurauksena (esim. liikenneonnettomuus, putoaminen korkealta), vanhemmille murtuma voi syntyä pelkästään tasamaalla kaatumisen seurauksena. 

Nämä murtumat hoidetaan pääasiassa leikkauksella, jossa korjaamme nivelpintaa takaisin anatomiseen asentoonsa, palautamme raajan normaalin kuormitusakselin ja kiinnitämme murtumakappaleet tukevasti paikoilleen. Kun epäilemme polvimurtumaa, teemme polven röntgenkuvauksen. Jos epäilemme kuvauksen perusteella polviniveleen ulottuvaa murtumaa, teemme lisätutkimuksena polven tietokonetomografiakuvaus.

Myös potilaat, joilla on pirstaleinen ja epätukeva murtuma, avomurtuma, muita vaikeita vammoja tai voimakas turvotus polvessa rakkuloineen, hyötyvät väliaikaisesta ulkoisesta fiksaatiosta. Laitamme muille potilaille murtumaa tukemaan takalastan. Leikkauksessa palautamme nivelpinnan muodon anatomiseen asentoonsa.

Nilkan nivelrikko, eli nivelruston kuluma liittyy yleensä tapaturman jälkitilaan. Joskus taustalla voi olla tulehdus- tai reumatauti. Nilkan nivelrikko on varsin harvinainen ja sen pääoire on kipu. Kuluneessa nivelessä esiintyy usein turvotusta ja jäykkyyttä. Nivelrikko aiheuttaa edetessään nivelen liikkuvuuden vähentymistä.

Diagnosoimme nilkan nivelrikon yleensä röntgenkuvauksella, tarvittaessa kuvaamme magneettikuvauksella nilkan. 

Pitkälle edenneen nivelrikon hoitona on useimmiten nilkkanivelen jäykistys eli luudutusleikkaus. Ylemmän nilkkanivelen nivelrikon hoitona voi joissakin tapauksissa tulla kyseeseen tekonivelleikkaus. Teemme valinnan luudutusleikkauksen ja tekonivelen välillä aina yksilöllisesti.

Toispuoleisessa nilkan nivelkulumassa voidaan tasapainottamalla nivelen kuormitusolosuhteita uudelleen, helpottaa nivelkuluman oireita ilman, että niveleen itsessään kohdistettaisiin leikkaustoimenpiteitä. Kaikki nilkan tekonivelleikkaukset ovat vähäisen lukumääränsä vuoksi keskitetty Uudellamaalla Peijaksen sairaalaan.

Polveen tai nilkkaan voi kehittyä vammasta tai poikkeavasta kuormitusakselista johtuen kivulias nivelen kuluma. Emme useinkaan leikkaa tällaista kulumaa. Joskus leikkaus on tarpeellinen, ja silloin pyrimme tekemään leikkauksen erityisesti nuorilla potilailla siten, että oma nivel säilytetään.

Jos kuluman syynä on nivelen poikkeava kuormittuminen virheasennosta johtuen, voimme muuttaa niveleen kohdistuvaa kuormitusta luuleikkauksella. 

Väärään asentoon luutunut murtuma on yleisin syy aikuispotilaan alaraajan virheasentoon. Alaraajan virheasento voi aiheuttaa kipua sekä toiminnallista haittaa, kuten vaikeuksia kävelyssä tai juoksussa. Virheasennot voivat myös muuttaa raajan nivelten kuormitusta siten, että niveliin kehittyy ennenaikainen nivelrikko. 

Alaraajojen virheasentojen hoidon suunnitteluun vaikuttavat monet tekijät. Suunnittelemme hoidon aina yksilöllisesti. Kartoitamme  yleiskunnon, muut sairaudet sekä virheasentoon johtaneet syyt. Arvioimme myös, missä määrin virheasento vaikuttaa oireisiin ja liikkumiseen. Tutkimme raajan verenkierron ja otamme huomioon mahdolliset muut pehmytkudosvauriot. Analysoimme virheasennon suuruuden ja sijainnin. 

Lievä oireeton alaraajan virheasento ei tarvitse hoitoa. Merkittävä oireita aiheuttava alaraajan virheasento pyritään pääsääntöisesti hoitamaan korjausleikkauksella. Korjaamme leikkauksessa virheasennon joko heti tai vähitellen.

Luuinfektiolla tarkoitetaan luussa olevaa bakteerin aiheuttamaa tulehdusta. Luuinfektio saa yleisimmin alkunsa leikkaushoidon yhteydessä, ja infektion taustalla on usein vaikea luun avovamma. Luuinfektion syynä saattaa myös olla muualla elimistössä valloillaan oleva tulehdus, joka pääsee lopulta pesimään luuhun. Luussa oleva infektio saattaa olla syynä murtuman luutumattomuuteen.

Luuinfektiot luokitellaan akuutteihin tai kroonisiin infektioihin. Suunnittelemme infektiotyypin perusteella hoidon yksilöllisesti.

Luuinfektion hoidossa tarvitaan aina leikkausta. Yhdistämme leikkaukseen myös pitkän antibioottihoidon. Lievemmissä infektiossa yksi puhdistusleikkaus riittää, mutta useimmiten teemme luuinfektion häätämiseksi useita ortopedisia että plastiikkakirurgisia leikkauksia.

Polven eturistisiteen repeämä on yleisin polven nivelsidevamma. Vamma syntyy yleensä polveen kohdistuvan kierto-vääntöliikkeen seurauksena. Eturistisiteen repeämää voidaan epäillä löysyyden perusteella. Varmistamme tämän magneettitutkimuksella. Lisäksi vammautuneen polven perustutkimukseen kuuluu heti alkuvaiheessa otettu röntgenkuvaus.

Jos toteamme magneettikuvassa eturistisiteen repeämän lisäksi nivelkierukan repeämän, päädymme yleensä leikkaushoitoon, jossa korjaamme revenneen nivelkierukan ja eturistisiteen.

Jos löydöksenä on eturistisiteen repeämä ilman muita liitännäisvammoja, hoidetaan vamma fysioterapeutin ohjeistamin lihasharjoittein. Jos asianmukaisesti toteutetun harjoittelun jälkeen et pysty luottamaan polveesi tai polvi on heti vamman jälkeen huomattavan epävakaa, etenemme korjausleikkaukseen.

Eturistisiteen korjausleikkaus tehdään pääsääntöisesti päiväkirurgisena toimenpiteenä. Toimenpide voidaan tehdä selkäydinpuudutuksessa tai yleisanestesiassa.

Polvivammat ovat yleisiä urheilu- ja vapaa-ajan tapaturmia. Eturistisidevamma on yleisin polven nivelsidevamma. Takaristisidevamma on harvinainen. Useimmiten takaristiside repeytyy suurienergisessä tapaturmassa, jossa myös muita polven nivelsiteitä vaurioituu. Toisin kuin eturistisiderepeämä, takaristiside voi parantua ja eheytyä yhtenäiseksi ilman leikkausta.

Magneettikuvaus on oleellinen osa nivelsidevammojen toteamisessa. Tuore nivelsidevamma näkyy luotettavasti magneettikuvassa. Jos hakeudut lääkäriin viiveellä, näemme magneettikuvassa usein ehyeltä näyttävän takaristisiteen, mutta polven kliinisessä tutkimuksessa toteamme, että tukiside on kuitenkin löysä, eikä täten tue polvea. Lääkärin tekemä kliininen stabiliteettitutkimus ratkaisee aina hoitopäätöksen. Polven nivelsidevammoissa kuntoutus on tärkeässä roolissa onnistuneelle lopputulokselle. 

Polven nivelkierukoiden tärkein tehtävä on toimia iskunvaimentimina polvinivelessä reisiluun ja sääriluun välissä. Kierukat jakavat niveleen kohdistuvaa painoa tasaisesti. Kierukoita on polvessa kaksi: sisempi ja ulompi nivelkierukka. Nivelkierukka vaurioituu yleensä polven vääntövamman seurauksen. Kierukka voi myös vaurioitua voimakkaassa polven koukistuksessa tai yliojennuksessa. Tapaturmainen kierukkarepeämä on usein polven nivelsidevammojen liitännäisvamma. 

Kierukan repeämä aiheuttaa kipua kierukan repeytymiskohdassa polven sisä- tai ulkosivulla nivelraon tasossa. Polvi voi myös turvota ja polven kiertoliikkeet voivat pahentaa kipua.

Kierukan puutos johtaa lisääntyneeseen paikalliseen nivelruston kuormitukseen ja ajan kuluessa polven nivelrikkoon. Oireisen nivelkierukan puutoksen hoidoksi on kehitetty nivelkierukan siirtoleikkaus. 
 
Potilas, jolle harkitsemme kierukan siirtoleikkausta, on nuori henkilö, jolta on jouduttu poistamaan trauman seurauksena pääosa kierukasta ja jolla ei ole polven epätukevuutta eikä polveen ole ehtinyt kehittyä merkittävää nivelrikkoa. 
  
Käytämme siirtoleikkauksissa luovuttajalta saatua ns. fresh frozen -kierukkasiirrettä. Töölön sairaalassa on oma luu- ja tukikudospankki, jonka kautta otamme kierukkasiirteet käyttöön. Kudosyhteensopivuus kierukkasiirteillä on todettu hyväksi eikä hylkimisreaktioita ole todettu.
 

Polvilumpion sijoiltaanmeno on yleisin lasten ja nuorten polvivamma, ja se on yleinen polvivamma myös nuorilla aikuisilla. Tuoreessa vammassa palautamme polvilumpion omaan paikkaansa heti vamman jälkeen ja otamme polvesta röntgenkuvat murtumien poissulkemiseksi.

Jos todetaan, että sijoiltaanmenon yhteydessä polvilumpion reunasta tai reisiluun etupinnasta on irronnut luu-rustokappale, kiinnitämme irronneen kappaleen leikkauksellisesti paikoilleen. Leikkauksen yhteydessä tähystämme ensin polvinivelen ja samalla testaamme polvilumpion tukevuuden.

Jos polvilumpion sijoiltaanmenoon ei liity murtumaa, hoidamme vamman ilman leikkausta. Tässä keskeistä on nelipäisen reisilihaksen aktivaatio ja fysioterapeuttinen ohjaus. Suurin osa paranee hyvin, eikä jatkossakaan tarvita leikkauksellisia toimenpiteitä.