Etusivu » HUS-tietoa » Uutishuone » HUS kehittää potilasturvallisuutta monimuotoisesti

HUS kehittää potilasturvallisuutta monimuotoisesti

HUS:n potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoen väitöskirja tuo uutta tietoa potilasturvallisuuden ja terveydenhuollon tietohallinnon alueille, ja sillä on merkitystä käytännön toiminnalle.
 
Sähköinen potilastietojärjestelmä sujuvoittaa hoitoketjua, tekee hoidosta eheää ja helpottaa potilaiden tietojen käsittelyä terveydenhoidon järjestelmissä. Toisaalta digitaaliset järjestelmät tuovat omat riskinsä potilasturvallisuuteen. Tämä käy ilmi Sari Palojoen viime perjantaina tarkastetussa väitöskirjassa The understanding and prevention of technology-induced errors in Electronic Health Records: A path toward health information technology resilience.

Suomessa on kansainvälisesti vertailtuna paljon potilastietojärjestelmistä johtuvia vaaratapahtumia.Mitä enemmän potilastietojärjestelmien käyttäjiä on, sitä suuremmaksi kasvavat myös erilaisten virheiden ja vaaratapahtumien mahdollisuudet.

Palojoen tutkimus potilastietojärjestelmistä johtuvista riskeistä paneutuu ratkaisukeskeisesti tähän ongelmaan. Yksi tutkimuksen tavoitteista oli kehittää riskienarviointityökalu FIN-TIERA, jolla ennaltaehkäistään ja hallitaan tietojärjestelmän käytöstä syntyviä virheitä. Vastaavanlaisia tietojärjestelmien käyttäjänäkökulmasta tehtyjä tutkimuksia on julkaistu kansainvälisessäkin tiedekirjallisuudessa vain vähän, eikä potilastietojärjestelmien riskienarviointityökaluja ole aiemmin kehitetty kliiniseen käyttöön yhtä laajamittaisesti.

Palojoen tutkimus osoitti, että nykyistä parempi virhetilanteiden hallinta saadaan kohdentamalla käyttäjäkoulutusta. Tutkimuksessa tunnistettiin myös kehitystarpeita tällä hetkellä käytössä olevissa potilastietojärjestelmien turvallisuuden seurantajärjestelmissä. Palojoen kehittämän ennakoivan riskienhallinnan työkalun, FIN-TIERAn käyttöönotto voisi edistää terveydenhuollon organisaatioiden sietokykyä eli resilienssiä potilastietojärjestelmien virhetilanteiden osalta.

Potilasturvallisuutta uhkaavat riskit minimoidaan sähköisillä työkaluilla ja ryhmätyöllä


HUS ottaa potilasturvallisuutta uhkaavat riskit vakavasti ja sairaanhoitopiirissä onkin käytössä useita potilasturvallisuutta parantavia ja riskeihin tarttuvia käytänteitä. Yksi niistä on huhtikuussa ratkennut potilasturvallisuuskisa, jonka ensimmäinen voitto ja potilasturvallisuuspalkinto menivät Töölön ATeKin teho-osastolle. Vuosittain toistuvaksi aiottu kilpailu lähti Palojoen aloitteesta. Tiukka kilpailu ratkesi voittajaosaston hyväksi vaaratapahtumien kirjaamisjärjestelmä HaiPro:n ilmoitusten määrän, Duodecim-verkkokoulutuksen korkean suorittamisasteen sekä käsihuuhteen käyttömäärien perusteella.
 
ATeKin teho-osaston apulaisylilääkäri Janne Reitala pitää palkintoa isona asiana osastolleen. Hän alleviivaa yhteistyön merkitystä potilasturvallisuuden takaamiseksi:

– Kun tietoa välitetään ammattiryhmästä toiseen ja työvuorolta toiselle, se on haavoittuvaista. ATeKissa ryhmätyö sujuu erinomaisesti.

Töölön teho-osasto aloitti järjestelmällisen poikkeamaraportoinnin ja järjestelmävirheiden etsinnän jo vuonna 2007 – siis kauan ennen HaiPro-järjestelmää.  Ensin raportoitiin paperikaavakkeilla, myöhemmin kehitettiin myös sähköinen raportointimalli ja HaiPro-raportointiin siirryttiin 2011.

–  Turvallisuuskulttuuri ei kehity eikä säily kehittyneenä, ellei haittatapahtumista raportoiva henkilökunta koe siitä olevan hyötyä. Ja tämä edellyttää, että haittatapahtumat analysoidaan riittävän nopeasti, niistä raportoidaan henkilökunnalle säännöllisesti ja että korjaaviin toimenpiteisiin ryhdytään, kertoo Reitala.

​Potilasturvallisuuden kehittyminen vaatii jokaiselta kokonaiskuvan ymmärtämistä


Väitöskirjatutkimus suosittaa Palojoen kehittämän riskienhallintatyökalun käyttöönottoa tulevaisuudessa osana terveydenhuollon vika- ja vaikutusanalyysiä. ​Reitalan työyhteisö voi olla juuri niitä osastoja, joissa Palojoen kehittämää FIN-TIERAa tullaan pilotoimaan. Töölön ATeKin teho-osastolla kun on ymmärretty potilasturvallisuuskulttuurin merkitys.

– Isossa kuvassa potilasturvallisuudessa on kyse kulttuurista, jota on tai ei ole. Kyse on ymmärtämisestä. Se että kriittistä ryhmätyötä tekevät ihmiset ymmärtävät, että virheitä tulee, niistä opitaan ja uutta tietoa levitetään koko henkilökunnalle, kiteyttää Reitala.
Tulosta
26.4.2017 9:53